柔道整復師の為の交通事故勉強会コミュのディスカッション　実際事例その１

Ｈ22年6月の事故
被害者：自転車
加害者：単車

＜事故状況＞
信号で制御された十字路。
被害者は自転車で横断歩道北上する方向で、青信号にて横断中。
反対の方（南下）から、青信号で減速せずに右折してきた単車に衝突される。

＜受傷状態＞
自転車は、右から単車に突っ込まれるが、速度がなんとか減速され、はね飛ばされなかった。
実際、左足で踏ん張った甲斐があり、衝突後に転んだ程度。
しかし「右上腕」「右前腕」に打撲。
そのまま救急搬送

＜通院歴＞
?救急搬送された病院・・・簡単な処方のみ
?○○接骨院・・・通院3ヶ月半・・・基本的後療法
?○○外科胃腸科・・・通院3ヶ月半・・・基本的後療法
?○○○整形外科・・・通院中（現在主治医）
?○○会病院・・・通院中

現時点で?に通院中ですが、?から以降は私が医療コンサルしていますのでここは争点にはなりません。

＜傷病の推移＞
?にて通院中、打撲傷上が軽減してくると、右手の違和感を感じ出す。
少しずつ動かなくなってくる。
?の接骨院では「そのうちに、治りますよ」とのことで、後療法を続けた。
しかし事故から3ヶ月経っても、手関節の痛みは増ばかり。

不審に感じた被害者は?病院へ転院。
（なぜかここで「外科」と付けば良い物と勘違い。胃腸外科に行ってしまう）

そこで始めてレントゲン撮影。
しかしＸ－Ｐには何も写らずで「そのうちに治る」と医師。その病院でも後療法を続ける。

事故から半年経過・・・ますます痛みは増大。
回内・回外がほとんど制限され、痛みが走る。
物を持つことも出来ない。

最終的に、?の交通事故専門外来へ到達。そこで医師から管理人を紹介され、現在に至る。

＜お題目＞
?～?の治療期間。なんでもお書き下さい。
・この症状は「○○」と私は思う
・この場合は病院（もしくは接骨院）はこうすべきだった
・許されるなら、柔道整復師としてこんな事はどうだろう？
・私ならこう治療する

ディスカッションです。
誹謗中傷以外なら結構です。
参加者が勉強になる事を記載下さい。

恐れずに！
あまりにも流れがおかしかったら、私が止めますんで。

本当に、最後の最後に現在の状況と、管理人が考える正しい流れを書きます。

でも、ディスカッションとして盛り上がらないと、回答は出しませんからね（笑）

宜しくお願いします。

コメント(24)

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[1] mixiユーザー 04月21日 00:04

TFCC損傷でしょうか？

[2] mixiユーザー 04月21日 10:37

はじめまして。よろしくおねがいします。

慢性コンポーネント症候群はどうでしょうか。
MRIを取るべきだったのかなと思いました。

[3] mixiユーザー 04月21日 17:27

エデンさんに同意見、ＴＦＣＣが疑われると思います。

特に交通事故外傷の場合は先ず証拠となるＸＰやＭＲＩが不可欠かと。

私の場合、必ず一度は整形受診してもらうようにしてます。

自分を守る為にもですが。

[4] mixiユーザー 04月21日 21:02

＞山川海空さん
「コンパートメント症候群」ですか？

[5] mixiユーザー 04月21日 23:11

失礼しました。コンパートメント症候群です。

[6] mixiユーザー 04月21日 23:36

受傷機転から考えると、相手のバイクは右側から衝突してきたのですから、
倒れるとすれば左へ倒れますよね？
その場合、手をついて手関節を捻挫するのであれば、「左」なのでは？

この症例の場合、「右」ですので、
もし手をついたのではない場合、受傷機転は「バイクとの打撲」
ということですよね？
それでTFCC損傷は生じるのでしょうか・・・？

回内外の制限があるとすると、やはり遠位橈尺関節の障害が考えやすいですが、
実際この部位から症状が出ているのかどうか、
整形外科、もっといいのは手の外科専門医のもとで、
手関節内に麻酔の注射などを行い、鎮痛が得られるかどうか、
ちゃんとした診断を待つべきだと思います。

この症例で考えなければいけないのは、「複合性局所疼痛症候群：CRPS」だと考えます。
受傷機転に合わない疼痛の症状が一番のポイントです。
もしCRPSだった場合、無理に施術を行うと、もっと悪化してしまいます。

いかがでしょうか。

[7] mixiユーザー 04月22日 12:37

自分もCRPSは疑うべきかと考えます。｢痛くて動かせない｣のであればADLに大きく影響が出るでしょうから早急に原因がわかればいいんですけどCRPSであればX-Pなどの画像診断で判明できる可能性はあまりないかもしれませんね。逆にMRなどで原因が特定できるならそこに治療の焦点が当てられるでしょうが。もし治療中に痛みが出ないようであれば渦流浴や交代浴などを試してみるのは如何でしょうか?

[8] mixiユーザー 04月22日 12:37

注目すべきようなコメントも出てまいりましたね。
主催者としては、盛り上ることは凄く嬉しいです。

経過・結果・纏めは月曜に書きます。

週末も時間があれば、ドンドン、コメントください。

[9] mixiユーザー 04月22日 12:46

二つ情報を追加します。

・被害者は30代の独身女性です
（ここはあんまり重要ではないですね）

・右腕の状態・・・手関節は拘縮痛の為にROM制限は出ていますが、前腕・上腕共に萎縮はありません。
触れることも出来ます。

では

[10] mixiユーザー 04月23日 22:03

私もCRPSを疑いましたが
正直情報が少なくて「わからない」
情報が揃っても「わからない」かもしれない。
それが私の答えです。

で、
どうすべきだったか？

判断→計画→観察→修正→(繰り返し)

↑
これは、どんな業種の仕事でも基本ですよね？
その過程で「わからない」事が出れば
「わからない」と言えないプロを
私は罪だとさえ思っています。
?と?の施設はそれが欠如していたとしか思えません。

私なら
「実情」と「わからない」という旨の紹介を書いて専門医に回すだけですね。

あまりに簡素な答えですみませんf^_^;

[11] mixiユーザー 04月24日 13:23

ここで恐縮ですが、追加情報を出します。
?の病院でのＸ－Ｐの結果です。

遠位橈尺骨間のアライメントが崩れ、、通常よりも空間が空いています。
橈骨の通常アライメントは保たれていますが、尺骨は外側・遠位の方向に斜めにズレています。

今回のディスカッションの意義は、正解を導き出すことを重点には置いていませんので、情報も少なくヤキモキされるのは十分承知しております。
ですが、ここから・・・を考察して頂きたく、意見を募集しております。

宜しくお願いします。

[12] mixiユーザー 04月24日 20:45

> ＳＵＧＩモッチさん

そのＸ-Ｐの結果は?での話ですよね。

そして
「結果として傷病名は何か?」を小出しのピントからあてるクイズでもない。
↑
仮にこれならかなり悪趣味ですf^_^;笑

話(ディスカッション)の主旨があまりよく理解できていませんf^_^;すみません。

我々は接骨院ですから(そしてこのコミュの主旨を考えて)

この場合、
たしかに?の結果ありきで話をしてもあまり意味がない。
ならば
?の接骨院は
どのような検査判断施術をするべきだったか？
そしてどう行動するべきだったか？
を考えればよいのでしょうか？

;それとも「これからどうする？」って話？f^_^;(にもとれる)

[13] mixiユーザー 04月25日 00:32

> 真一さん

これからどうする？
でもなく
意地悪クイズでもないです

推測のとおりですよ。

実際の業務では、先にレントゲンが無い状態で評価しなくてはならないケースも多いですよね。

ですので、少ない情報の中で、各先生方の考えを引き出して頂き、その時点で考えられる症状に対しての情報交換にしたくて、ディスカッションにいたしました。

私は今後、柔道整復師が交通事故被害者に携わる際のレベル向上の為に、惜しみ無く情報を出そうと考えてます。
（悪用されない程度に）

しかし、先日記載した「医療機関の誤解」の様に、私が一方通行に公開しても、役に立つ程度が知れる、と感じています。

ですので、「勉強会」と称していますので、参加形式にしました。

それなりに深く考えてますよ

。

では

[14] mixiユーザー 04月25日 09:44

限られた情報と少ない情報とでは少し意味が違います。

患者を目の前にしていれば限られたものの中でも無数のヒントがある事が多いです。
対して
こういう座学で症例をだす場合の情報の出し方にしては
少し意地悪だなf^_^;と思ってしまいました(笑)

小出しにされた情報が全てあとからしかわからないものならそれもありですが
(多分??がボンクラすぎて後からわかったものなんでしょうけど・笑)
後からわかった情報でも
後からじゃなきゃわからない情報でなければ
情報としては前もってもう少しあるべきかと思います。

私達は?の立場になりますが
?ほどボンクラではありませのでもう少し情報を引き出すのは当然としてあります。

そしてその多くの情報の中から
判断をします。
結果ありきはディスカッションにならないと思っての事でしょうが
クイズでなければ、接骨院でもわかり得る情報は小出しせず前もってあるべきです。
(クイズのようになってしまい主旨がずれてしまいます。実際ほとんどがこの傷病なんだ？に終始している)

なぜなら実際は患者は目の前にいるのですから。

?の状況と類似させる為に情報を小出しにするのはナンセンスだと思います。

そして
傷病名を特定する事はＳＵＧＩモッチさんの仰るとおり
この場ではあまり意味がないような気がします。
情報さえ揃えば知識がなくても調べればすぐわかる。

知識があるかないかを問うているのではなく
どう行動していれば患者さんにとって良かったか？
に焦点があるべき問題だと思いました。
つまり
それなら俺は治せる!ではなく
?のように、残念ながら自分の手に負えない(痛みが改善しない・増幅している)何か生じた場合、
どう行動するか？ではないでしょうか…
なのでＳＵＧＩモッチさんも
「で、ここから…」としていると思います。

フリーディスカッションとの事でしたので
トピずれ覚悟で発言していますf^_^;
不要であれば削除をお願いします(*^_^*)

[15] mixiユーザー 04月25日 15:29

＞真一さん

誹謗中傷等々でない限りは削除するつもり無いです。

フリーですが、それは皆さんが勉強になる流れを作って頂きたい希望はあります。

私は流れも見て必要性で出したつもりです。

9はＣＲＰＳへの疑いに偏重ならないように出しました。

11は先にコメント頂いた方、もしくはこれからコメント入れる方に、この情報が追加された場合は整理しやすくなりますか？という意義です。

確かに情報が少ないのは理解出来ます。
しかし公開できるのも限界があります。
少ない情報は分かっていますが、その中で皆さんだっら、どの様に鑑別されますか？の情報交換でも、個人的な意味合いでの意見でも良いと考えてました。
真一さんが「??はボンクラ」でも投稿は結構なんです。

そしてディスカッションは皆さんが「まずどこに着目する」を私自身が把握したいこともありました。

交通事故の場合は「自賠責法」から始まり、多くの制度も関与します。
普段の臨床において「医療者として」の着目もあるとは思います。しかしその際に医療者が知っておくべき、踏まえておくべき制度もあります。

私の目的は「被害者を健全に社会復帰させる」です。

しかし、被害者（患者）本人と医療機関の温度差もありますよね。
保険会社に至っては更にあります。

患者に近い柔道整復師という存在意義が向上すれば、患者もハッピーですし。

その意味あいです。
けっして「貴方たち、これ分かっています？知ってます？」ではないです。
今回コメント頂いた方にも敬意を持ってますし。

実際に患者を診せられれば幾らでも診せたいですが、無理ですよね。
ですので情報共有の意義でのトピックスです。

では

[16] mixiユーザー 04月25日 16:16

少ない情報の中でご意見頂きまして、有り難うございました。
ＲＯＭ専の方も勉強になって頂ければ幸いです。

今回の皆さんの中には非常にに的を射て頂いている意見もあり、正直ビックリしたくらいです。
経過報告も兼ねて、まとめをさせて頂きます。

＜最終的な傷病名＞
１・ＴＦＣＣ損傷
２・遠位橈尺骨靱帯損傷

１ですが、?にありましたクリニックでのＭＲＩにて判明しました。
（ＭＲＩは正式にはクリニックからの依頼で、画像診断専門機関でキレイな撮影をして頂きました）

?での医師の判断上、要手術まで損傷が拡大しているとのこと。
交通事故案件であること、事故受傷から半年以上が経過し、保険会社からの圧力が掛かっていることから「手の外科」への紹介が必要で、私が誘導・同行しました。

?にてさらに、造影剤撮影。結果として「遠位橈尺骨靱帯損傷」の診断が追加され、手術決定になりました。

事故受傷から半年以上経過しており、保存療法での改善は見込めない事が理由です。

＜後遺障害等級に関して＞
今回の手術は「サージ・カパンジー術」になり、橈尺間は固定され、尺骨は1?ほど切断され空間が生じます。
この場合、自賠責後遺障害等級は「12級8号：長管骨に奇形を残すもの」となります。
術後は改善し、ＡＤＬ・ＱＯＬの改善から「8級8号：上肢に偽関節を残すもの」にはなりません。

しかし、30代の独身女性の腕には手術痕はしっかり残ります。

＜?の医師が憤慨していたこと＞
『なぜ?の接骨院は痛みが続くのを「そのうち治る」なんて言って専門医に診せなかったんだ！？。時間経過している為に保存療法の選択肢が無くなっているんだよ。痛みを我慢するか、手術だ。?だって外科が付いていれば何でも良いってモノじゃない』

手の外科では、東の○○と言われる程の有名な先生ですが・・・

＜同行して＞
私が同行していて一番悔しかったのは、?の柔整師が「そのうちに治る」としていたことを、?の先生が非常に嘆いていたことです。
私は柔道整復師の存在は、医師よりも近く、患者にとって非常に重要な存在と捉えています。

しかし、その?の柔整師が「分からない」を隠して、患者の症状を放置していたのが悲しくてなりません。
ここは真一さんが指摘される通りです。

・もしかしたら「ＴＦＣＣ損傷」かも・・・
・まさか「ＣＲＰＳ」ではないだろうな・・・
・これは一回、レントゲンとＭＲＩを撮ってもらった方が・・・
?の時点で考えられれば、状況は変わっていたかも知れませんね。

ですので、こんな症例もある・・・として、皆さんの引き出しの中身が増えれば・・・との想いのディスカッションです。

＜最後に＞
正直ビックリしたのが「ＣＲＰＳ」が出てきたことです。
勉強されている方が回答されているなあ・・・と感じました。

特に、よしくんさんの分析は非常にスバラシイと思います。
事故当時の手の角度まで被害者が覚えてないのですが、しっかり自転車のハンドルを持っていたそうです。
若干、回内位だったんですかね・・・？
そこにハンドルにも衝撃が来ているので、ＴＦＣＣ損傷に至った可能性が高いと思います。
（教科書的には回内位で発生しやすいそうですが・・・）

回答頂きました皆様、有り難うございました。
情報の公開に改善もしながら、また出したいと思います。

次回は「ＣＲＰＳ」が念頭にあります。
現時点含め6例対応しています。

皆様の研鑽のお役に立てるように・・・・

[17] mixiユーザー 04月25日 22:08

いつも
勉強になることばかりで恐縮です。
ありがとうございます。

ＴＦＣＣ損傷は私の短いキャリアの中で２度ほど経験しました。

１度めは受傷後３週間たっても痛みが思うように改善せず
調べに調べてたどり着いた答えでしたf^_^;
当時慌てて整形を紹介したのを覚えています(笑)

それからは「ドアノブを回すと痛い」などと聞くとすぐに
「ＴＦＣＣ？」などと思ってしまいますf^_^;

個人的に勉強したり経験したりしないとあまり聞かない?傷病名なので
私のようにキャリアの浅い柔整師は
見過ごすかもしれません。

ただ
仮に「知らなかった」としても
「わからない」「治せてない」はわかるはずです。

?の先生のお怒り至極ごもっとも!!!

「知らなかった・見過ごした」のが罪ではなく
それをごまかしたのが大罪です。

やはり?はボンクラです!!!

[18] mixiユーザー 04月26日 09:25

ほそく

２度めのＴＦＣＣ損傷は転院してきての受傷原因さえはっきりしない患者の話なのでおいといて…

上記(１度め)は受傷し
手間接捻挫として処置しましたが
患者が「今、人生がかかっている!」との事で
運動(マット運動)をやめてくれず
がっつりのテーピングなどで急場をしのいだりしてしまったんです。
(もちろん患者には予後の悪さ・難治など説明しました)
痛みの改善のなさはそのような経緯もあり判断力が鈍りましたが
結果、その後ＴＦＣＣ損傷…。

いまでも悔やまれる反省すべき症例です。

患者はわがままをきいてくれた私に (のちに)逆に感謝の言葉さえありましたが

あれは絶対に運動させるべきではありませんでした(T_T)

猛省してます。

[19] mixiユーザー 09月20日 16:49

はじめまして大阪府四條畷市に住んでいる２２歳の専門学生です。今、柔道整復師をこの春から目指している最中です。よろしくお願い致します。ちなみに整骨院で４ヶ月働いていました。少しだけレセプトのことわかります。

診断の基本としてPDCAサイクルを忠実に行うべきだと思います。そして患者さんの症状の経過をこまめに見て治療計画を立てるべきです。患者さんの言葉一つ一つが一番大切だと思いますし、一番判断材料になります。

ＣＰＲＳという症状名は勉強になりました。ありがとうございます。

柔道整復理論を総論・各論をもっと勉強して意見できるよになります。今日は以上です。

ありがとうございました。

[20] mixiユーザー 09月20日 18:52

初めまして

いつも拝見だけさせていただいております。
今の自分ではまだまだ力不足で解らない事がありますが、来年開業する予定なので保険の事など参考にさせていただいてありがとうございます。
今回の題目ですが、なかなか難しいですね…。CRPSと言ってしまえばそれまでな気がしてしまったので、尺骨突き上げからの軸圧で肘関節付近に障害があるかもって思いました。まだまだ未熟者なので的外れでしたら削除お願い致します。
痛みでの回内外制限なのか、橈尺骨間延長で方形回内筋が障害されているのかは解りませんが、そうであれば橈尺骨のアライメントをテーピングで固定して正常アライメントでの回内外での疼痛の有無をみたりして、自分のわかる範囲内での傷病を一つずつ消去して施術していき、それでもダメなら医師に任せてしまうと思います。
交通事故患者の人は痛みが無くても痛いと言う方も見られるので、こっちが難しく考えすぎると迷宮入りしてしまいそうですが、今回はこれがないという事で回答させていただきました。よろしくお願い致します。

[21] mixiユーザー 09月20日 23:03

＞さーしまさん

通常の健保レセプトと交通事故の大きな違いが、「自賠法」に則り「自賠責保険」が絡むことです。
そして医師を含む医療界全体が、この自賠責保険を健保に次ぐ「収入源」として、制度を理解しないまま対応しているのが多いのが現状です。

先日もセミナーを行わせて頂きましたが、皆さんやはり知らない事が多かったです。
しかし、保険会社は熟知しているので、いつか足元をすくわれかねないのです。

覚えて頂きたいのは、プランニングも大事ですが、通常の手技療法にての改善が芳しくないとき・・・いや、芳しく無くないときでも「医接連携」は必須になってきました。

そして、この1年で、柔整師の「施術証明書」の記載方法1つで、後遺障害等級が獲得できなくなった相談を2件経験しています。
（セミナーでも実例で紹介させて頂きました）

学校も大変でしょうが、こちらでも頑張って下さい。

追伸：現在の柔整学校の教科書でも、CRPSを間違って記載されている箇所があります。

ですが、これを今書いて覚えてしまうと、貴方が国試で困るので、今回は割愛します。

[22] mixiユーザー 09月20日 23:07

＞コーレスさん

削除対象でありませんので（笑）

開業、頑張って下さい。

1つお願いしたいのは、昨今の交通事故相談での傾向を鑑みて感じるのですが、「医接連携」ですが、これに関しては、早期に行っておいてえ間違いは一切無いです。

むしろ、しなかったために後々に患者を陥れているケースも、どんどん増えてきました。

「初期から医接連携」これは、開業される自身を守りますので・・・

[23] mixiユーザー 09月21日 00:49

>>[022]
返信ありがとうございます

コメントした後に去年のものだと気付き、大変失礼いたしました…

(笑)
またこれからもたくさん勉強させてくださいね

よろしくお願い致します。
開業頑張ってみます

応援恩にきます。

[24] mixiユーザー 09月24日 21:33

>>[21]
返信ありがとうございます。また一つ勉強になりました。

僕自身この業界に踏み込んでまだ半年も経過しないんです。

今は貪欲に人の言うことを自分自身吸収する時期だと考えています。

なので意見は最小限にもっともっとセミナー勉強会という場をもっともっと設けて自分のスキルや知識を豊富にしていきます。

そしていつの日かの日本一のスポーツトレーナー（ストレングスやフィジカルとか色々含めて）になりたいと思っています。

なのでどんな情報でもいいです。皆さんください。

そしてせっかくなんですから勉強会や練習会など色々開きたいと考えています。それは管理人さんに承認をとった上なのでなんとも言えないですが、そのへんもよろしくお願いいたします。

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