デイケア（通所リハビリ）コミュの医師の指示書について。

通所リハで働くＰＴです。

医師の指示書について、教えてください。

＜長期お休みをしていた方が利用を再開される場合＞
「お休みが3ヶ月を超える場合」は「状態の変化の可能性」があるため診察が必要で、実際の状態の変化に関わらず医師の「新たな指示書」が必要だと聞いたのですが、いかがでしょう？

＜疾患名が追加された場合＞
リスクやリハビリの内容が変わるわけですから、「医師の指示内容」も変わりますよね。というか、順序としては、状態の変化により医師の指示が変わるのでリハビリの内容が変わるのですよね。「追加指示」など出してもらっていますか？

（例１）圧迫骨折後、しばらく自宅療養されていた方がデイのご利用を再開。医師に新たな診断名（腰椎圧迫骨折）の入った指示書を書いてもらう。

（例２）肋骨骨折後、入院せずデイを継続利用。リハカルテには、「運動中止」「運動再開」など医師の口頭指示を記載していたが、「肋骨骨折の診断名が入った指示書」は出してもらっていない。

今思い返すと、、「肋骨骨折に対する指示書」が必要だったかな、と思うのですが、いかがでしょう？？？

コメント(9)

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[2] mixiユーザー 09月23日 00:40

＞パセリさん
お返事、ありがとうございます。

当デイケアの指示書も、疾患名、合併症、既往歴、X-Pなど医学的情報とリスク、そしてリハビリ指示内容が書いてあります。物療については、指示書に明記されることは少なく、たまに医師の口頭指示で追加になることはありますが、多くはリハスタッフの判断で選択しています。認定更新時に新たな指示書があるかどうかは、今度確認してみます。

また、当デイケアの場合、医師はリハ計画書作成には「実際は」参加しておりません。「指示書」を書くだけです。ですから、指示書がないと疾患名が分からず、リハ計画書も作れないシステムになってしまっています。。

デイケアで働き出して半年になるのですが、利用初回日に診断名がはっきり分からないケースや、半年以上休んでいた方の健康状態が分からないケース、リハ開始時にご本人から話を聞いて「骨折して自宅療養していた」ことが分かったケースなど、リスク管理をどのようにしたら良いか分からずリハビリを行えないケースが何件かありました。

上記ケースは、おそらく当デイケア併設の居宅支援のケアマネと医師の間では情報が通じていて、末端の私たちに情報が届いていないだけなのではないか、、と推測できるのですが、それにしても現場は医学的情報が少なくて右往左往してしまいます。。

「デイケアに通える」時点で、生命の危機に瀕しているわけではないと思うのですが、「デイケアの医学的管理はこんなに緩いの？」「前任者たちは、よくこれでやっていたなぁ」と思ます。どこも、こんな感じなのでしょうか？

[3] mixiユーザー 09月23日 06:52

デイケア利用開始にあたっては主治医の診療情報提供書が必ず必要です。
デイケア利用中のリハビリや入浴の許可は施設長（老健の医師）です。

だからリハビリ計画書とかの医師の指示は老健の医師。入院後とかのいってもよいですよの利用許可はまず主治医に確認して（紹介状がいただければベスト）利用してもらっても利用許可を老健の医師からもらうです。

うちは入院中対応していたリハビリにもサマリーをもらっています。リハビリにも内容は継続したいですから…
今年の夏の実地指導で確認し直しました。

私の言いたいニュアンスわかりますか？言葉は難しいのでうまくつたえれてるかどうか…

[4] mixiユーザー 09月23日 07:50

全く参考にはなりませんが、うちでは利用開始前にはかならず診療情報提供表をもらっています(これをもらうのに時間がかかるからと外のケアマネからは不評ですが…

)
で、施設長から指示書(名前、診断名、リスク、リハビリ内容)をもらいます。
しかし、実際には施設長はまったく関与しておらず、指示書は新規の際にリハスタッフが記入し、ドクターサインのみ記入してもらうだけ…。有効期限が１年と指示書に書いてあるので、１年ごとに更新しています。

施設長が実際まったく関わってないのは良くないですよねぇ…

[5] mixiユーザー 09月23日 11:09

担当医の診療情報提供表もらってないです

主治医の意見書の通所リハ項目にチェックが入っていれば大丈夫だと思ってました

疾患などでが状態が変わった場合はケアマネに主治医に電話確認してもらってますたまに意見書にチェックはいってない人もいますからそのような人も同様に担当ケアマネに確認してもらっています

うちの施設長（医師）は結構関わってくれてるのできちんとリハビリの指示書は書いてくれています

[6] mixiユーザー 09月23日 11:10

＞ああこさん、クローバーさん
お返事ありがとうございます。

＞ああこさん
デイケアの利用については、主治医の診療情報提供書が必要で、
デイケアの具体的なサービス内容（入浴、リハ等）については、
施設の医師が指示する、ということですね。

いずれの書類も、「利用前には揃っているはず」ですよね。

当デイケアの場合、利用初日の午前中（もちろんサービス提供時間内！

）に施設の医師が診察し指示書を作成することがあるのですが、血液検査の結果を待っていると指示書完成が数日後になり、ひどい時は診察そのものが数日後になることがあります。。　前任者は、「指示書すらないことがあって困る」と言いつつリハビリを行い、加算の算定などしていて、指示書のと初回リハの日付が前後することも当然あったようです。しかし、前任者も含め、医師も看護師も介護スタッフも誰ひとりそれに疑問を持つ人はいなかったようで、私が指示書を催促すると、「いつもこの書類は遅いよ。」と言われる状態でした。。

＞クローバーさん
「有効期限が１年」なのですね。うちの指示書も確認してみます。当デイケアは、開所から1年半を過ぎた若い施設ですが、1年を超えて利用されている方もいらっしゃるので、確認が必要です。誰も気にしていないような気がします。。。

また、医師が指示書のサインだけ、というのは辛いですね。ウチも「判子」が乱用されています。。　サインすら、勝手にされていることがあって、「自分の署名が自分の知らない書類に他人の筆跡で書かれている」のを発見した時は衝撃を受けました。一事が万事で、修正ペンの乱用、医学的な情報（処置、投薬など）を「メモパッド（のり付けではない）」に書いて診療カルテに貼っている、サービス提供時間内に診察バンバン行く、、、などなど、書類業務も実務も挙げたらキリがありません。

私も分からないことはいっぱいあります。だから、こうやって皆さんに質問をしているわけですが、でもサービスを提供する私たちは素人集団ではないハズですから、やるべきことはやりたいものです。というか、やって当然のレベルのことが多くて、、。

おそらく、、監査というか指導が入ると思うので、その時にガツン

とやられるのでしょう。その時にはじめて分かるのかもしれません。

[7] mixiユーザー 09月23日 11:20

＞"THIN"KO-FAN SHIEMARさん
お返事ありがとうございます。

＞疾患などでが状態が変わった場合はケアマネに主治医に電話確認してもらってます

ケアマネを経由して主治医と連絡をされているのですね。なるほど。考えてみれば、状態の変化はケアマネが把握すべきものですよね。

こういった情報提供書や指示書の内容に関するチェックや変更・追加の打診などは、主にどなたがやっていらっしゃいますか？　介護士ですか？　看護師？　それとも不備や変化を見つけた人ですか？

[8] mixiユーザー 09月23日 12:16

michoさん

通所リハの利用開始・再開前に担当者会議で相談員（私）が確認しています

担当者会議での意見や依頼を基にして利用時にＮｓが付き添いの元利用者の意見を聞きながら施設長がリハビリの指示書を作成しています

リハビリを実施して追加や変更があった場合は相談員がケアマネに連絡し確認をしてもらっています

書類の不備等は、ケアクラークから連絡が入るのでその都度ケアマネに相談員が連絡していますよ

[9] mixiユーザー 09月23日 19:37

＞"THIN"KO-FAN SHIEMARさん
書類については、施設の相談員の方がメインで動いていらっしゃるのですね。やはりそうですよね。

うちは、どうもその辺が曖昧なのかもしれません。利用前や利用再開時の書類業務がしっかりなされないまま、「利用開始日」だけが先行して決まっていく感じがします。。　だから、疾患名すら分からない人が利用開始となる。。

一度、施設側に相談してみようと思います。

ありがとうございました。

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