はじめまして看護学生のいも漬けと申します。
色々調べたのですが、どうしてもわからないので書き込ませていただきます。
・サイアザイド系利尿薬はCcr30ml/分以下では利尿作用もなく、降圧作用も発揮されない。また、高尿酸血症等を引き起こす。このため、腎不全の更なる悪化を来たす。
・糸球体濾過率を低下させるため、腎不全患者には禁忌である。
（セレクト必修2007，メディックメディア，P140より抜粋）
・血性クレアチニンが2mg/ml以上またはクレアチニンクリアランスで20〜30ml/分以下の腎機能障害例では、チアジド系利尿薬は腎の作用部位に到達しがたく無効であり、腎機能を悪化させる。
（臨床で役立つクスリの知識，医学芸術者，P157より抜粋）
とあるのですが、なぜ腎機能の悪化につながるのかがわかりません。
自分なりに考えたのは
‘降圧作用のために糸球体の濾過が低下することが直接の原因？‘という事なのですが、これでいいのでしょうか？それとも他の理由で腎機能が悪化するのでしょうか？
色々調べたのですが、どうしてもわからないので書き込ませていただきます。
・サイアザイド系利尿薬はCcr30ml/分以下では利尿作用もなく、降圧作用も発揮されない。また、高尿酸血症等を引き起こす。このため、腎不全の更なる悪化を来たす。
・糸球体濾過率を低下させるため、腎不全患者には禁忌である。
（セレクト必修2007，メディックメディア，P140より抜粋）
・血性クレアチニンが2mg/ml以上またはクレアチニンクリアランスで20〜30ml/分以下の腎機能障害例では、チアジド系利尿薬は腎の作用部位に到達しがたく無効であり、腎機能を悪化させる。
（臨床で役立つクスリの知識，医学芸術者，P157より抜粋）
とあるのですが、なぜ腎機能の悪化につながるのかがわかりません。
自分なりに考えたのは
‘降圧作用のために糸球体の濾過が低下することが直接の原因？‘という事なのですが、これでいいのでしょうか？それとも他の理由で腎機能が悪化するのでしょうか？
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コメント(24)
勉強している学生さんに感激したよっぱらいです。
酔っ払っているので、てきと〜なことを書きます。
↓に突っ込みながら考えてみてくださいね♪
＜尿量を増やしたい時どうする？＞
?GFRを増加させる
?尿細管における再吸収を抑制する。
の2つのアプローチが考えられます。サイアザイド系は?ですね。
さて、糸球体で濾過された原尿の99％以上は再吸収されるわけですが
（GFRは120ml/分、尿量は1ml/分）
Na+再吸収（99％）の割合は、近位尿細管で70-75％、ヘンレループで20-25％、
遠位＆集合管で5-10％です。
サイアザイドは遠位尿細管におけるNa+、Cl-の再吸収を抑制することで利尿効果を発揮します。
（だから作用がマイルド）
＜ここから副作用＞
・緻密斑（遠位尿細管の上皮細胞）が尿中のCl-をモニター →上昇すると輸入細動脈が収縮
・サイアザイドは遠位尿細管で、K+排泄を促進 →低K血症 →
（理由は流速を促進するからとか、Na+−K+交換を促進するからとか）
・尿酸クリアランスはGFRに依存 →排泄低下型の高尿酸血症
・遠位尿細管のCa++ gateを開く →高Ca血症
などなど。
＜血圧と腎血流量＞
血圧が80-200mmHgの間では、腎血流量は比較的一定です（autoregulation）。
※ループ利尿薬はプロスタグランジンの生成を促進することも知っておくといいかもしれません。
いやあ難しいですね。読んでも全然わかりません。
答えがおわかりになったら、教えてもらえるとうれしいです。
これは薬理学でお調べではないのかもしれませんが、『グッドマン・ギルマン薬理書』という
すてきな本があるので、それには載っているかもしれません。
看護学生向けだと『シリーズ看護の基礎科学第7巻 薬とのかかわり：臨床薬理学』とかかなあ。
酔っ払っているので、てきと〜なことを書きます。
↓に突っ込みながら考えてみてくださいね♪
＜尿量を増やしたい時どうする？＞
?GFRを増加させる
?尿細管における再吸収を抑制する。
の2つのアプローチが考えられます。サイアザイド系は?ですね。
さて、糸球体で濾過された原尿の99％以上は再吸収されるわけですが
（GFRは120ml/分、尿量は1ml/分）
Na+再吸収（99％）の割合は、近位尿細管で70-75％、ヘンレループで20-25％、
遠位＆集合管で5-10％です。
サイアザイドは遠位尿細管におけるNa+、Cl-の再吸収を抑制することで利尿効果を発揮します。
（だから作用がマイルド）
＜ここから副作用＞
・緻密斑（遠位尿細管の上皮細胞）が尿中のCl-をモニター →上昇すると輸入細動脈が収縮
・サイアザイドは遠位尿細管で、K+排泄を促進 →低K血症 →
（理由は流速を促進するからとか、Na+−K+交換を促進するからとか）
・尿酸クリアランスはGFRに依存 →排泄低下型の高尿酸血症
・遠位尿細管のCa++ gateを開く →高Ca血症
などなど。
＜血圧と腎血流量＞
血圧が80-200mmHgの間では、腎血流量は比較的一定です（autoregulation）。
※ループ利尿薬はプロスタグランジンの生成を促進することも知っておくといいかもしれません。
いやあ難しいですね。読んでも全然わかりません。
答えがおわかりになったら、教えてもらえるとうれしいです。
これは薬理学でお調べではないのかもしれませんが、『グッドマン・ギルマン薬理書』という
すてきな本があるので、それには載っているかもしれません。
看護学生向けだと『シリーズ看護の基礎科学第7巻 薬とのかかわり：臨床薬理学』とかかなあ。
けん⇔ちゃんさん・あずさんコメント本当にありがとうございます。
今日改めて学校の図書室で色々調べてみました。
＞サイアザイドは尿路のどこで、何を阻害するのか。
・遠位尿細管でNa+の再吸収抑制、Ca＋＋の再吸収促進
＞そして、フロセマイドとはどこが違うのか。
・ヘンレ係蹄上行脚でのNa＋の再吸収抑制
・チアジド系利尿薬とは違い、腎血流量や糸球体濾過量を上昇させる。
これはあずさんのおっしゃる‘ループ利尿薬はプロスタグランジンの生成を促進‘する事でおきているんですよね！
＞緻密斑（遠位尿細管の上皮細胞）が尿中のCl-をモニター →上昇すると輸入細動脈が収縮
ここも糸球体濾過率の低下に結びつきそうですね。
＞血圧が80-200mmHgの間では、腎血流量は比較的一定です（autoregulation）。
腎血流量は思っていた以上に、あまり血圧に左右されないんですね！
そして今日調べた中に、‘高Ca血性腎症‘というのを見つけました！症状として
糸球体濾過量低下・腎血流量低下・急性腎不全・慢性腎不全とありました。
ここまで考えた結果
・緻密斑での働きによるGFRの低下
・フロセミドのように、腎血流量や糸球体濾過量を上昇させる作用がない事
・そして血中のＣａ上昇による腎機能悪化が大きく関わっているのではないでしょうか？
今日改めて学校の図書室で色々調べてみました。
＞サイアザイドは尿路のどこで、何を阻害するのか。
・遠位尿細管でNa+の再吸収抑制、Ca＋＋の再吸収促進
＞そして、フロセマイドとはどこが違うのか。
・ヘンレ係蹄上行脚でのNa＋の再吸収抑制
・チアジド系利尿薬とは違い、腎血流量や糸球体濾過量を上昇させる。
これはあずさんのおっしゃる‘ループ利尿薬はプロスタグランジンの生成を促進‘する事でおきているんですよね！
＞緻密斑（遠位尿細管の上皮細胞）が尿中のCl-をモニター →上昇すると輸入細動脈が収縮
ここも糸球体濾過率の低下に結びつきそうですね。
＞血圧が80-200mmHgの間では、腎血流量は比較的一定です（autoregulation）。
腎血流量は思っていた以上に、あまり血圧に左右されないんですね！
そして今日調べた中に、‘高Ca血性腎症‘というのを見つけました！症状として
糸球体濾過量低下・腎血流量低下・急性腎不全・慢性腎不全とありました。
ここまで考えた結果
・緻密斑での働きによるGFRの低下
・フロセミドのように、腎血流量や糸球体濾過量を上昇させる作用がない事
・そして血中のＣａ上昇による腎機能悪化が大きく関わっているのではないでしょうか？
>>4
国試も近いから、わからないことは割り切ってしまうのも一つの手じゃないかな
なんてちょっぴり思ったりもしていたのですが、反省しました。
ここのコミュでは、わからないことを丸投げしてくる学生さんが よく叩かれていますが
これだけ自己学習した上での質問なら、きっと先輩方も喜んで答えてくださるでしょう。
（わたしは残念ながら答えを教えられるほど知識がないので、むしろ一緒に
勉強させていただきたいです）
ところで もうばれてしまっているかもしれませんが、緻密斑（macula densa）の説明が良くないですね。
傍糸球体装置というところにあるのですが、調べるには組織学の本が必要になるかもしれません。
ネットなら
Web HISTLOGY http://plaza.umin.ac.jp/~web-hist/
とかどうでしょう（登録が必要です）。日本語ですし。
＜autoregulation について＞
血圧が相当変動しても、脳や冠動脈の血流量は一定に保たれることは ご存知だと思いますが、
腎臓でも似たような現象がみられます。この働きは血管そのものによるものだとか。
＜高Ca血症について＞
高Ca血症性腎症という言葉では調べられなかったのですが、尿細管・間質性腎炎と同じことでしょうか。
チアジド系で血清Ca濃度が腎症を起こすくらい上昇するのかは、わたしにはわかりませんが
高Ca血症になると
?集合管のADH（バソプレシン）感受性が低下して、薄い尿が沢山出ます。
↓
循環血漿量が減少
↓
尿細管周囲（特に遠位尿細管や集合管の周囲）へCaが沈着
↓
尿細管細胞の機能障害
↓
Naの再吸収が阻害される
↓
集合管のADH（バソプレシン）反応が障害される
?腎髄質内の尿細管細胞内のCa濃度が上昇
↓
細胞壊死 →石灰化や尿細管基底膜の破壊 →周囲組織から線維化や浸潤性変化
↓
壊死細胞が脱落
↓
尿細管が閉塞
↓
尿細管の拡張・近位尿細管の圧が上昇
?糸球体毛細血管内へCaが沈着
という感じで腎機能を悪くするらしいです。
国試も近いから、わからないことは割り切ってしまうのも一つの手じゃないかな
なんてちょっぴり思ったりもしていたのですが、反省しました。
ここのコミュでは、わからないことを丸投げしてくる学生さんが よく叩かれていますが
これだけ自己学習した上での質問なら、きっと先輩方も喜んで答えてくださるでしょう。
（わたしは残念ながら答えを教えられるほど知識がないので、むしろ一緒に
勉強させていただきたいです）
ところで もうばれてしまっているかもしれませんが、緻密斑（macula densa）の説明が良くないですね。
傍糸球体装置というところにあるのですが、調べるには組織学の本が必要になるかもしれません。
ネットなら
Web HISTLOGY http://plaza.umin.ac.jp/~web-hist/
とかどうでしょう（登録が必要です）。日本語ですし。
＜autoregulation について＞
血圧が相当変動しても、脳や冠動脈の血流量は一定に保たれることは ご存知だと思いますが、
腎臓でも似たような現象がみられます。この働きは血管そのものによるものだとか。
＜高Ca血症について＞
高Ca血症性腎症という言葉では調べられなかったのですが、尿細管・間質性腎炎と同じことでしょうか。
チアジド系で血清Ca濃度が腎症を起こすくらい上昇するのかは、わたしにはわかりませんが
高Ca血症になると
?集合管のADH（バソプレシン）感受性が低下して、薄い尿が沢山出ます。
↓
循環血漿量が減少
↓
尿細管周囲（特に遠位尿細管や集合管の周囲）へCaが沈着
↓
尿細管細胞の機能障害
↓
Naの再吸収が阻害される
↓
集合管のADH（バソプレシン）反応が障害される
?腎髄質内の尿細管細胞内のCa濃度が上昇
↓
細胞壊死 →石灰化や尿細管基底膜の破壊 →周囲組織から線維化や浸潤性変化
↓
壊死細胞が脱落
↓
尿細管が閉塞
↓
尿細管の拡張・近位尿細管の圧が上昇
?糸球体毛細血管内へCaが沈着
という感じで腎機能を悪くするらしいです。
あずさん・けん⇔ちゃんさん再びコメントありがとうございます。
Web HISTLOGYを早速登録し拝見させていただきました。
傍糸球体装置には、緻密斑・糸球体傍細胞・グールマーティー細胞の3つがあったんですね！他にも色々な事が載っていてとても勉強になります。
また、高Ca血症の病態がとても深く理解することができました！ありがとうございます。
‘高Ca血性腎症‘というのは、今日の内科学第3版，医歯薬出版株式会社の高カルシウム血症の項目に載っていました。おそらく尿細管・間質性腎炎と同じでしょうか？。
自分が考えたのは
フロゼミドとの違いは高カルシウム血症がある事
↓
高カルシウム血症の症状は
↓
高Ca血性腎症
と非常に短絡的に考えていましたが、確かに高Ca血症が腎症を起こすほどのものかと考えると疑問です。
また、高尿酸血症からくる腎症害とも考えたんですが、そこまでの症状が出るほどのものなのでしょうか？
仮にそうだとしても２次的な症状にも思えますし・・・。もっと別の理由があるのかも知れません
もう少し考えて見たいとおもいます。
Web HISTLOGYを早速登録し拝見させていただきました。
傍糸球体装置には、緻密斑・糸球体傍細胞・グールマーティー細胞の3つがあったんですね！他にも色々な事が載っていてとても勉強になります。
また、高Ca血症の病態がとても深く理解することができました！ありがとうございます。
‘高Ca血性腎症‘というのは、今日の内科学第3版，医歯薬出版株式会社の高カルシウム血症の項目に載っていました。おそらく尿細管・間質性腎炎と同じでしょうか？。
自分が考えたのは
フロゼミドとの違いは高カルシウム血症がある事
↓
高カルシウム血症の症状は
↓
高Ca血性腎症
と非常に短絡的に考えていましたが、確かに高Ca血症が腎症を起こすほどのものかと考えると疑問です。
また、高尿酸血症からくる腎症害とも考えたんですが、そこまでの症状が出るほどのものなのでしょうか？
仮にそうだとしても２次的な症状にも思えますし・・・。もっと別の理由があるのかも知れません
もう少し考えて見たいとおもいます。
あらためてフロセミドとサイアザイドの作用機序から考えて見ました！
＜ループ利尿薬の場合＞
ヘンレ係蹄上行脚で行われるNa＋、Cl−の再吸収は阻害される
↓
間質での高張状態は起こらず、ヘンレ係蹄下行脚からのH2Oの移動も行われない
↓
尿の濃縮が行われない
↓
大量のH2Oがそのまま排泄される
＜サイアザイドの場合＞
遠位尿細管におけるNa＋、Cl−の再吸収を阻害
↓
そのため尿細管内のNa＋、Cl−の濃度が通常より高くなる（高張になる）
↓
その状態を補正するため、周囲の間質より尿細管内へH2Oが移動し利尿が起こる。
この二つの大きな違いは、ループ利尿薬の場合にはそのまま水の移動がなく利尿がかかるのに対し、サイアザイドの場合には、間質から尿細管への水の移動が起きています。
このサイアザイドの場合の水の移動という負荷が尿細管に何らかの影響を与えて腎機能の悪化につながっているというのはどうでしょうか？？
＜ループ利尿薬の場合＞
ヘンレ係蹄上行脚で行われるNa＋、Cl−の再吸収は阻害される
↓
間質での高張状態は起こらず、ヘンレ係蹄下行脚からのH2Oの移動も行われない
↓
尿の濃縮が行われない
↓
大量のH2Oがそのまま排泄される
＜サイアザイドの場合＞
遠位尿細管におけるNa＋、Cl−の再吸収を阻害
↓
そのため尿細管内のNa＋、Cl−の濃度が通常より高くなる（高張になる）
↓
その状態を補正するため、周囲の間質より尿細管内へH2Oが移動し利尿が起こる。
この二つの大きな違いは、ループ利尿薬の場合にはそのまま水の移動がなく利尿がかかるのに対し、サイアザイドの場合には、間質から尿細管への水の移動が起きています。
このサイアザイドの場合の水の移動という負荷が尿細管に何らかの影響を与えて腎機能の悪化につながっているというのはどうでしょうか？？
コメント遅くなり申し訳ありません
１２＞けん⇔ちゃんさん
確かにその通りでした！自分自身いろいろ調べるうちにずれてしまってました。
‘さらに悪化させるとは、さらにGFRを低下させる‘と言う事は
?サイアザイド服用
↓
?GFRを低下させる
↓
?腎機能を悪化させる
とシンプルに考え
?から?への機序について下記のような考えはどうでしょうか？
質問用のトピもあったのですね。次からの質問はそちらを利用させて頂きますね！
１３＞あずさんコメントありがとうございます
‘GFRを規定する因子‘ということを考え上記?から?への機序を考えました。
尿細管糸球体フィードバック（tubulo-glomerular feedback:TGF）の働きが
↓
Ｃｌ−濃度上昇（サイアザイドによるNa＋、Cl−の再吸収抑制による）に反応
↓
ＧＦＲが減少する
１６＞らーふる→黒板消し
かすたどん→まだたべた事はまだありません
鹿児島は実はまだ行った事がなく、近い将来旅行に行きたいと思ってます！
しかしながら芋焼酎を黒千代香でいただく事が生きがいとなっております
１７＞みすとさんコメントありがとうございます！
みすとさんの意見も参考にさせて頂き、考えてみました！腎臓って本当に複雑 ですね！
１８＞ぬびさんコメントありがとうございます
確かにいずれ忘れてしまうのかも知れませんね！でも色々調べるうちに腎臓の解剖や生理についてとても深く学ぶ事ができたのは確かです。皆さんのコメントからもたくさんの事を学ばせて頂きましたし
。
１２＞けん⇔ちゃんさん
確かにその通りでした！自分自身いろいろ調べるうちにずれてしまってました。
‘さらに悪化させるとは、さらにGFRを低下させる‘と言う事は
?サイアザイド服用
↓
?GFRを低下させる
↓
?腎機能を悪化させる
とシンプルに考え
?から?への機序について下記のような考えはどうでしょうか？
質問用のトピもあったのですね。次からの質問はそちらを利用させて頂きますね！
１３＞あずさんコメントありがとうございます
‘GFRを規定する因子‘ということを考え上記?から?への機序を考えました。
尿細管糸球体フィードバック（tubulo-glomerular feedback:TGF）の働きが
↓
Ｃｌ−濃度上昇（サイアザイドによるNa＋、Cl−の再吸収抑制による）に反応
↓
ＧＦＲが減少する
１６＞らーふる→黒板消し
かすたどん→まだたべた事はまだありません
鹿児島は実はまだ行った事がなく、近い将来旅行に行きたいと思ってます！
しかしながら芋焼酎を黒千代香でいただく事が生きがいとなっております
１７＞みすとさんコメントありがとうございます！
みすとさんの意見も参考にさせて頂き、考えてみました！腎臓って本当に複雑 ですね！
１８＞ぬびさんコメントありがとうございます
確かにいずれ忘れてしまうのかも知れませんね！
でも色々調べるうちに腎臓の解剖や生理についてとても深く学ぶ事ができたのは確かです。皆さんのコメントからもたくさんの事を学ばせて頂きましたし。
>>19
>鹿児島は実はまだ行った事がなく、近い将来旅行に行きたいと思ってます！
あ…お名前からてっきりQ州某県に縁がある方だと思っていました。
でも「らーふる」をご存知ということはごにょごにょ…ですね。
実は、>>0を見て「利尿薬使ったら循環血漿量減るよね〜」とは思ったのですが、説明しようとすると物理ちっくになってしまう上、「じゃあループ利尿薬は何故GFRを下げないんだ」という疑問が出てきてしまったのです。
例の本には、サイアザイド系が腎血行動態に及ぼす作用について
・一般にNa+-Cl-共輸送阻害薬はRBFには影響しない。
・尿細管腔内圧を上げることによってGFRを下げることがあるが、一定しない。
・macula densaより下流の部位で作用するので、TGFに殆どあるいは全く影響しない。
と書かれていました。あと、輸送経路についても少し触れていました。
今回、いも漬けさんがトピを立ててくださったおかげで、利尿薬について考える（高血圧や心不全への適応なども含め）機会ができて感謝しています。
速やかに忘れてしまいそうな予感はありますが（＾＾；）
>鹿児島は実はまだ行った事がなく、近い将来旅行に行きたいと思ってます！
あ…お名前からてっきりQ州某県に縁がある方だと思っていました。
でも「らーふる」をご存知ということはごにょごにょ…ですね。
実は、>>0を見て「利尿薬使ったら循環血漿量減るよね〜」とは思ったのですが、説明しようとすると物理ちっくになってしまう上、「じゃあループ利尿薬は何故GFRを下げないんだ」という疑問が出てきてしまったのです。
例の本には、サイアザイド系が腎血行動態に及ぼす作用について
・一般にNa+-Cl-共輸送阻害薬はRBFには影響しない。
・尿細管腔内圧を上げることによってGFRを下げることがあるが、一定しない。
・macula densaより下流の部位で作用するので、TGFに殆どあるいは全く影響しない。
と書かれていました。あと、輸送経路についても少し触れていました。
今回、いも漬けさんがトピを立ててくださったおかげで、利尿薬について考える（高血圧や心不全への適応なども含め）機会ができて感謝しています。
速やかに忘れてしまいそうな予感はありますが（＾＾；）
＞あずさん
いえいえ感謝するのはこちらのほうです！色々勉強になりましたし。
そうですね〜例の本の内容からすると＞１９での考えも違うみたいですね〜。
＞１７でみすとさんが言われていた
サイアザイド→ナトリウム再吸収抑制→体内のナトリウム減少→循環血漿量減少→GFR減少→腎不全例原則禁忌
と言う部分が
＞１２けん⇔ちゃんさんの
つまり、さらに悪化させるとは、さらにGFRを低下させる、と考えればよいのではないでしょうか。
GFRの低下に伴って、腎の再吸収や分泌能力が低下するわけですよね。
そして、体液バランスの調節という重要な役割を果たせなくなるわけですから。
と言う部分に結び付くという考えが答えということでいかがでしょうか。
いえいえ感謝するのはこちらのほうです！色々勉強になりましたし。
そうですね〜例の本の内容からすると＞１９での考えも違うみたいですね〜。
＞１７でみすとさんが言われていた
サイアザイド→ナトリウム再吸収抑制→体内のナトリウム減少→循環血漿量減少→GFR減少→腎不全例原則禁忌
と言う部分が
＞１２けん⇔ちゃんさんの
つまり、さらに悪化させるとは、さらにGFRを低下させる、と考えればよいのではないでしょうか。
GFRの低下に伴って、腎の再吸収や分泌能力が低下するわけですよね。
そして、体液バランスの調節という重要な役割を果たせなくなるわけですから。
と言う部分に結び付くという考えが答えということでいかがでしょうか。
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