高齢者情報資料室コミュの普及しない「療養通所介護」（2008/6/2）

　医療ニーズと介護ニーズをともに満たせる介護保険サービス「療養通所介護」が制度発足以来２年余りたったが、全国で60カ所にも達していない。青森、宮城、新潟、和歌山、熊本など13の県では１つもない。
　メニューに掲げているにもかかわらず料理が出てこない。これでは厚労省の「失敗レストラン」と見られても仕方のないことだろう。


低報酬と厳しい基準で事業者は敬遠


　「療養通所介護」は在宅生活を送りながら医療サービスを受けられる、画期的な介護保険のメニューである。訪問看護の延長線上に制度は作られ、サービスを提供する主役は看護師である。

　中重度の要介護者が通所介護（デイサービス）と同じように自宅から通うもので、昼食や入浴の介助を受け、夕方に帰宅する。06年４月に始まったときは、癌末期と難病の高齢者に対象者が限られていたが、昨年度から一般の要介護高齢者にも開放された。ほぼ寝たきりの高齢者が外出して、様々な人と出会うだけでも心身に与える影響は良く、家族はその間一時だけでも休息を得られる。

　事業者は、利用者１人に８?のスペースを確保しつつ、人員配置は利用者1.5人に対してスタッフ１人と手厚い。そして１日の定員は５人というのが運営基準になっている。

　問題は介護報酬だ。６時間以上８時間未満のサービスで１人１万５千円が事業者の収入となる。要介護度にかかわりなく一律である。この報酬があまりにも低額であるため、「そろばんをはじいた」多くの病院や訪問看護ステーションは参入して来ない。

　その安さは、デイサービスと比較すると明らかである。デイサービスでは要介護４の報酬は１万130円、要介護５では１万1250円である。同じデイサービスの小規模事業所になると、それぞれ１万1870円、１万3200円。小規模事業所とは、１カ月の平均利用者が300人以内のもので、１日の利用者が約10人ということになり、定員５人の療養通所の約２倍近い規模である。それで１万5000円と１万3200円ということだからわずかな差だ。

　その上、デイサービスでは入浴や個別機能訓練、口腔機能向上などで報酬が加算される。だが、療養通所には全く加算がない。

　もともと医療ニーズの高い要介護者を受け入れるための制度なので、痰の吸引や排泄、胃ろうなどの介助が必要な重度者が多く訪れてくる。入浴介助も手がかかるし、技術を要する。それなのに、全体として通所介護に比べ２割前後しか報酬が増えていない。

　職員配置をみると、定員５人に対し1.5対１であるから看護師を含め４人必要になる。一方のデイサービスでは、利用者10人に対し管理者兼相談員１人と職員１人の計２人でいい。利用者が15人に増えても看護師が加わり計３人。それから利用者が５人増えるごとに職員を１人ずつ増やせばいいから、結果として約５対１の配置で済む。

　職員配置にこれだけの差があり、なお利用定員が無制限の通所介護と違い上限５人に決められていれば、スケールメリットも出せない。現場からは「定員を増やして」という声が強い。

　まだまだ違いがある。自宅に利用者を迎えに行く際に、健康チェックが必要なので看護師が車に同乗する。デイサービスでは運転手だけでいい。自宅に着いても寝室まで迎えに行くことが多く、「ベッド to ベッド」の対応を迫られる。デイサービスは利用者が道路脇まで出てくることが多く、「ドアto ドア」だ。

　さらに、療養通所の利用者１人あたり必要面積は、デイサービスの３倍近い。

　「緊急対応時の病院が近接地に」という開設条件もネックだ。「距離がはっきりしないので、行政との折衝で苦労した」（さいたま市の療養通所介護えがお）。「緊急時には主治医に連絡するのだから、この条件は不要では」と事業者たちは一様に首をかしげる。

　同じ通所介護とはいえ、これだけの違いがあるのだ。


事業者の９割は赤字


　療養通所を制度に乗せる際に、先駆的に始めていたモデル事業実施事業者や日本訪問看護振興財団などは、介護報酬として２万３千円前後を要求していた。これにいくつかの加算があれば３万円近くになると踏んでいた。しかし、蓋を開けてみると１万５千円どまりとなった。

　このため、サービスを始めた事業所の９割以上は赤字に陥っている。訪問看護ステーションの活動で得られた収入で、その赤字を補っているのが現実である。そのステーションにしても、小規模で脆弱なところが多い。

　事業に乗り出した看護師たちの強い使命感で何とか成り立たせている。これだけハードルが高いサービスであれば、人員に余裕のある大病院が参入して来てもよさそうだが、最近の厳しい財政状況から後ろを向いてしまった。事業者の中には、そんな大組織から飛び出して果敢に始めた看護師たちが多い。あるいは、組織と摩擦を起こしながらベンチャー事業として奮闘している看護師たちもいる。

　例えば、今後高齢者が全国で最も増える埼玉県では、今年の３月まで療養通所の事業所は２つしかなかった。その１つ、有限会社融和が運営する「療養通所介護えがお」（さいたま市見沼区）は、訪問看護を長年続けてきた60歳代の看護師が開設した。夫の退職金をつぎ込んで一戸建ての住宅を新築し、「自宅と同じような環境でのケアが一番」という考え方で始めた。

　５人の看護師とヘルパーで週２日開いている。訪問看護の利用者31人の中から６人が療養通所の利用者となっている。訪問看護と組み合わせてスタッフはフル回転である。

　もう１つの「彩西療養通所介護鳩山」（比企郡鳩山町）は、ＮＰＯ法人彩西ナーシングケアが昨年10月から運営している。閉店していたライブハウスを看護師の理事４人で買い取り、改装して５つの部屋を組み込んだ。費用は合わせて約３千万かかった。

　緑あふれる田園地帯にロッジ風の高い天井、ゆったりとした木の空間が、利用者や家族に「自然のぬくもりがいっぱい」と好評だ。登録者は26人で、ほぼ毎日４〜５人の利用者が通ってくる。

　週２回やってくるＮさん（75）もその１人。妻のＳさんは「表情が良くなり、言葉も少し出るようになった。病院とは全く違う雰囲気も気に入っているようです」と満足げな様子だ。

　Ｎさんは２年前に脳梗塞で倒れ、右半身まひで言語障害もある。要介護度は４。つい大声が出てしまうので、他の施設では敬遠されがちだったが、ここでは看護師などスタッフが長時間じっくりかかわるので落ち着いて過ごすという。

　脳卒中の後遺症で全身まひ、ほぼ寝たきりのＡさん（75）や頻回のタンの吸引が必要で胃ろうのＢさん（68）など医療ニーズの高い高齢者が多い。

　介護者家族が体調不良の時や、ショートステイが利用できないような時には、宿泊の自主事業も手掛けるほどの意気込みである。

　この２つの事業所は大病院や大施設の支えはなく、極めて小規模な態勢である。重度の障害を持つ高齢者を抱えながら、自宅介護を続けている家族の姿を目の前にして、「私たちが手を差し伸べねば」という強い思いから、新サービスに取り組んでいる。報酬から算出した収支にこだわっていては、とても動き出せない。


「病院・施設から在宅へ」の流れに不可欠なサービス


　一方で、病院からの早期退院を迫られる高齢者は確実に増えていく。国や自治体財政の窮迫で、療養病床の廃止・縮小など一連の「追い出し」と「在宅死」志向が急ピッチで進む。在宅死への流れを作ることは、それ自体としては間違った政策誘導ではない。だが、そのための受け入れ態勢を十分に整えねばならない。

　病院や療養病床、老健など医療ケアが必要な既存の施設の一部を切り取って、自宅に近い地域に押し出したのが療養通所ともいえる。特養や老健から切り出されたのが介護保険の新サービス、小規模多機能型居宅介護であるのと同じ構造である。

　「住み慣れた地域で何時までも」という高齢者ケアの基本がやっと様々の政策で具体化しつつある。既存の医療や福祉の「時代遅れ原理主義者」からの抵抗は依然強いが、「病院・施設から地域へ」という大きな流れは確実に高まっていく。

　「人間の尊厳」というケアの現場からのパワーにもよるが、それ以上に加速させる要因は国と自治体の財源難だろう。皮肉なことではあるが、その大きな圧力によって、「病院・施設信仰」が方向転換を迫られている。後期高齢者医療制度での「かかりつけ医」（高齢者担当医）、「終末期相談支援料」なども在宅死への誘導を狙った一環で、方向としてはやっと欧州並みの「常識」に追いつこうとしたものだ。

　そうした全体状況の中で見ると、看護師が地域に出てきて医療ケアを担うのは、理想的なスタイルである。寝たきりの要介護者を抱えた家族からは大いに喜ばれている事実が、それを証明している。ところが、現場の経営基盤はあまりにも心もとない。

　介護保険制度は来春からの第４期を控えて、近々制度見直しに入る。「全国で５百カ所は必要」（同振興財団）という目標を実現できるような改正が望まれる。

　大規模なデイサービスを手掛けている事業所には、経営が安定していると見て、同じ類型のひとつとして療養通所の義務付けを課するのも手立てだろう。