SAVE OUR CHILDREN！コミュの☆幼児虐待の定義 　基礎知識

もちろん定義の問題ではありませんが
幼児虐待に取り組むなら知識として
知っておく必要があるかと思います。



幼児虐待 (Child Abuse)

歴史
Caffey (1946): 硬膜下出血と長管骨骨折の合併症例を６例報告
Shilverman (1963): Historyからは理解できないような重篤な損傷を持つ子供の症例を報告
Kempe (1963): Battered child syndrome（被虐待児症候群）の概念を提唱
Battered child syndromeの概念の確立までに20年近くを要したところに，幼児虐待の診断の困難さが表れており，これは今日的な課題でもある。現在も診断される虐待は氷山の一角であると考えられている。これには，発見が困難であるという理由もある。


分類
身体的虐待
Neglect
性的虐待
心理的虐待
実際には複合形をとることが多い
ここでは身体的虐待およびneglectについて述べる。
cf. Impulse or angry homicide：

発作的な怒り等による暴力行為による犯行であり，概念的には日常的な身体的虐待の事実がない例をいう。
父親，母の男友達によるものが多い
比較的よく養育されている場合もある
致死的な外傷以外にこれといった損傷がない
死因としては頭蓋内損傷が多く，腹部臓器損傷はやや少ない
供述はBattered child syndromeと同様
　Child abuseには親（監護者:加害者）の疾病としてのchild abuseと子（被害者）の疾病としてのchild abuseの両側面があるが，通常，子に対してまず診断される。


診断上の問題点（診断が困難とされる理由）
頻度が比較的まれである
Historyがあいまいまたは不正確
初回の診察で診断に失敗すれば予後は不良であることに注意。

主要所見（典型例）
新旧さまざまな皮下出血・骨折（頭蓋骨・長管骨・肋骨）を伴い，頭蓋内出血内臓破裂・火傷等により救急車で搬入される。
Historyは一般に，抱いていて転んだ，ベッドから落っこちた，ポットをひっくり返した等

Child abuseを疑うべき所見
硬膜下血腫：幼児の脳の解剖学的特徴から，頻発するといわれている。新旧の血腫が存在することがある。
頭蓋骨骨折：乳幼児の頭蓋骨骨折の多くは虐待によるものである。
腹腔内出血：肝破裂等による。
肋骨骨折：乳幼児の肋骨連続骨折のほとんどすべては虐待によるものである。
長管骨骨折：長管骨の骨折は虐待を強く疑うべき所見である。逆に虐待を疑ったら，全身のX線撮影が必要である。
火傷

その他の所見
発育・栄養状態不良
感染症：ストレスが免疫系にも影響を与えるとされている。

虐待か躾か？
子どもの権利，親の権利，社会の権利のバランスの上に立つ問題である。
文化的・宗教的・経済的環境により，その概念に多少の揺れは生ずるが，生命の危険に対する恐怖を乗り越えるような試練を与える躾は容認されるべきではない。
虐待の少なくない部分は躾の名目のもとになされる。
虐待による死亡を「折檻死」と呼ぶことがあるが，これは子どもに落ち度があることを印象づけるので，適当でない。

Child neglect
Medical (nutritional) neglect
　食事を与えられず，疾病時にも適切な治療を受けられない。
Physical neglect
　適切な衣服・住環境が与えられない。
Safety neglect
　怪我を起こしやすい環境に放置されること。
　例：チャイルドシートを使用しない。
Lack of supervision
　小児の安全確保上必要な監視を怠ること。
　例：子どもの車内放置
Failure to protect
　危険が予測される場合に保護を怠ること。
Educational neglect
　発達に必要な教育を与えられない。
Emotional neglect
　小児の発育に必要な愛情・感情的保護・援助等があたえられない。

主観的にneglect（abuseも同じ）しているという認識のない場合が日本では多いと考えられる。
"Accident-prone child"という概念があり，これには親の無関心が大きな要因を占めているという。
親の安全教育の必要性が指摘されている。

法的諸問題
要保護児童発見者の通告義務（児童福祉法第25条）
保護者のない児童又は保護者に監護させることが不適当であると認める児童を発見した者は，これを福祉事務所または児童相談所に通告しなければならない。（以下略）

問題点
医師・教師等に特段の通告義務を課していない
通報を怠った場合の罰則規定がない

親からの分離・収容（児童福祉法第27・28条）
どこまで介入すべきかが明示されていない（そもそも日本は民法上親権が非常に強い国である。）
家裁の許可あるいは親権者の同意に基づく。一般には同意をとろうとするが，親権者には虐待の認識がなく，まして分離が子の利益になるという認識はない。
里親への委託または施設への収容が必要だがいずれも不足している。
親権の喪失（民法第834条，児童福祉法第33条1，5）
子の親族，検察官，児童相談所長の請求により家裁が宣告。手続きに相当のエネルギーを要するため実際に適用されるのはきわめて稀である。
民法第820条に「親権を行う者は，子の監護及び教育をする権利を有し，義務を負う。」とあるが，子の養育を行わない親に対して特に罰則はなく，親権は子供を所有する権利と認識されている。

これらの問題に対処するため2000年5月に「児童虐待の防止に関する法律」が制定された。この中で，医師・教師等に対し早期発見の努力義務を課す（第5条），親権の行使に関して配慮する（第14条）等の規定が設けられた。



Perinatal abuse
ペリネイタル・ケアの欠如または不適切なケア
Substance abuse

Munchausen's syndrome by proxy (Meadow, 1977)
親が創出した虚偽の病歴および身体所見により，子が不適切かつ不必要な検査および治療を施され，結果として虐待されあるいは死に至る。
例：子の鼻口部を窒息寸前まで押さえつけて，その上で病院に連れていく。
入院すると症状が消失する。
ヴィデオ撮影等により診断がなされる。

Whiplash shaken baby syndrome (Caffey, 1972)
乳児を激しく揺することにより，網膜出血・硬膜下出血等を引き起こす。
Risk factors

Heavy head
Weak neck muscles
Large subdural space
Soft immature brain

この概念については疑問視する考えも根強い。すなわち単に揺するだけでなく他の暴力的行為が介在して生ずると主張されている。

児童虐待と放置に関する声明（世界医師総会 1984,1989）
18. 患者の秘密保護は児童虐待のケースでは無効とされるべきである。 虐待された疑いのある場合には，医師の第一の義務は患者の保護である。虐待の種類がいかなるものであれ適当な公共機関に公の文書による報告がなされねばならない。