事例研究というよりも、皆さんのご意見を伺いたくてトピ作りました。
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【症例】７３歳男性 農業（田）
身長１６４ｃｍ 体重６１ｋｇ（適正体重５９ｋｇ）
妻は既に他界しており、独居。２世帯住居（もしくは隣？）に息子一家が住んでおり、嫁が料理を作っておいてある。（ただし時に自分が作っていることを示唆するような言葉もあるが定かではない。）
（病名）２型糖尿病
（検査データ）ＨｂＡ１ｃ ７．６
ＴＣ １９８
ＴＧ ２０９
血圧１３０／８０
（医師指示） エネルギー１６８０Ｋｃａｌ（適正体重あたり２８Ｋｃａｌ）
他は特記事項なし
（食事内容） 調査用紙への記入不可。聞き取りも困難でした。
１日３食は食べている。主食は常にご飯で１食４単位程度。
副食については内容や量を意識せずに食べている様子が伺える。
間食は最近は食べたいと思わなくなった。
アルコールは日本酒を毎晩、飯椀に７分目程度を飲んでいる。
⇒その後夕食は主食副食共、朝昼同様量を食べている様子。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
（私の所見と指導内容）
（１）理解力というよりもコミュニケーション能力と言った方が近いかもしれませんが、私の問いかけに対しての答えにズレがありました。私自身の能力不足もあり、食事の聞き取り調査が殆ど出来ませんでした。誘導的な問いかけに対しては「それは食べる」と言ったかと思ったら「そんなものは食べない」と言ったりする。
医師によると、数年前に行った脳手術以降そのような状態が続いているそうです。ただ、だからと言って栄養指導が出来なかったと許される問題でもないに思います。
（２）食事に対しても無関心のようで、記憶力の問題もあるのかもしれませんが、何をどのくらい食べているのかは全く表現できませんでした。
（３）病認識が乏しく、食事で血糖値が上がるということはないという思い込みが強くありました。説明はしたのですが、なかなかご理解頂けませんでした。調理者である嫁に資料を見てもらうように伝えましたが「どうせ食べたくなったらごはんを食べないいけないのだから、そんなことする必要はない」とのこと。
上記の点から、唯一聞き取ることの出来た主食量とアルコールを中心に指導しました。
◇ 主食量については、実際量を測って指導時に持っていったので、現物を目で見て手で持って頂きました。
◇ アルコールについては、コップで目で見える形で飲んで頂くことをお勧めしましたが聞き入れて頂けませんでした。なので、現在の量の半分にして頂くこと、週２日休肝日を作ること、加えて、夕飯の主食量は現在の半分にすることをお話しました。最終的には「なら日曜は飲まないで、ご飯だけ食べるか・・・」という言葉がありました。
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皆さんならこんな時、どんな風に指導しますか？自分の力の無さを思い知らされました。
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【症例】７３歳男性 農業（田）
身長１６４ｃｍ 体重６１ｋｇ（適正体重５９ｋｇ）
妻は既に他界しており、独居。２世帯住居（もしくは隣？）に息子一家が住んでおり、嫁が料理を作っておいてある。（ただし時に自分が作っていることを示唆するような言葉もあるが定かではない。）
（病名）２型糖尿病
（検査データ）ＨｂＡ１ｃ ７．６
ＴＣ １９８
ＴＧ ２０９
血圧１３０／８０
（医師指示） エネルギー１６８０Ｋｃａｌ（適正体重あたり２８Ｋｃａｌ）
他は特記事項なし
（食事内容） 調査用紙への記入不可。聞き取りも困難でした。
１日３食は食べている。主食は常にご飯で１食４単位程度。
副食については内容や量を意識せずに食べている様子が伺える。
間食は最近は食べたいと思わなくなった。
アルコールは日本酒を毎晩、飯椀に７分目程度を飲んでいる。
⇒その後夕食は主食副食共、朝昼同様量を食べている様子。
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（私の所見と指導内容）
（１）理解力というよりもコミュニケーション能力と言った方が近いかもしれませんが、私の問いかけに対しての答えにズレがありました。私自身の能力不足もあり、食事の聞き取り調査が殆ど出来ませんでした。誘導的な問いかけに対しては「それは食べる」と言ったかと思ったら「そんなものは食べない」と言ったりする。
医師によると、数年前に行った脳手術以降そのような状態が続いているそうです。ただ、だからと言って栄養指導が出来なかったと許される問題でもないに思います。
（２）食事に対しても無関心のようで、記憶力の問題もあるのかもしれませんが、何をどのくらい食べているのかは全く表現できませんでした。
（３）病認識が乏しく、食事で血糖値が上がるということはないという思い込みが強くありました。説明はしたのですが、なかなかご理解頂けませんでした。調理者である嫁に資料を見てもらうように伝えましたが「どうせ食べたくなったらごはんを食べないいけないのだから、そんなことする必要はない」とのこと。
上記の点から、唯一聞き取ることの出来た主食量とアルコールを中心に指導しました。
◇ 主食量については、実際量を測って指導時に持っていったので、現物を目で見て手で持って頂きました。
◇ アルコールについては、コップで目で見える形で飲んで頂くことをお勧めしましたが聞き入れて頂けませんでした。なので、現在の量の半分にして頂くこと、週２日休肝日を作ること、加えて、夕飯の主食量は現在の半分にすることをお話しました。最終的には「なら日曜は飲まないで、ご飯だけ食べるか・・・」という言葉がありました。
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皆さんならこんな時、どんな風に指導しますか？自分の力の無さを思い知らされました。
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コメント(8)
香魚。様
ちょっと違うかもしれませんが、私は先日 認知症の方(肥満由来DM､HL､HT)に栄指をしました。その時に感じたのは“この方に何を言っても無駄
”と言う事です。この方の場合、近所に娘夫婦が住んでおり 夜や休日の食事は娘夫婦と一緒ですが 日中は仕事の為 一人で留守番となり 何を食べているか分からないとの事でした。本人に聞いても昼間は全然食べていないの一点張りですが 娘さんは、知らない内にパンやお菓子が無くなっているからカナリ食べている、との事でした。以上の事から、私は日中の食事コントロールは不可能と判断し、まずは平日夜は表６を中心とした低エネルギー食、休日は表６を中心にバランスのとれた食事を心掛けて頂き、その後2〜3ヶ月後生化データを見ながらフォローしていくという形をとりました。
香魚。様のケースではここまでヒドくないかもしれませんし、APもとても素晴らしいと思いますもちろん、本人に病識を持っていただかなくてはいけないのですが、このような場合･･･正直難しいのかなぁと思います。今回のケースのように能障害により自分で管理するのが難しい場合、その人に指導するのではなく 管理出来る方に来ていただき、その方に合った方法を一緒に考えるというのは如何でしょうか。
ちょっと違うかもしれませんが、私は先日 認知症の方(肥満由来DM､HL､HT)に栄指をしました。その時に感じたのは“この方に何を言っても無駄
”と言う事です。この方の場合、近所に娘夫婦が住んでおり 夜や休日の食事は娘夫婦と一緒ですが 日中は仕事の為 一人で留守番となり 何を食べているか分からないとの事でした。本人に聞いても昼間は全然食べていないの一点張りですが 娘さんは、知らない内にパンやお菓子が無くなっているからカナリ食べている、との事でした。以上の事から、私は日中の食事コントロールは不可能と判断し、まずは平日夜は表６を中心とした低エネルギー食、休日は表６を中心にバランスのとれた食事を心掛けて頂き、その後2〜3ヶ月後生化データを見ながらフォローしていくという形をとりました。香魚。様のケースではここまでヒドくないかもしれませんし、APもとても素晴らしいと思います
もちろん、本人に病識を持っていただかなくてはいけないのですが、このような場合･･･正直難しいのかなぁと思います。今回のケースのように能障害により自分で管理するのが難しい場合、その人に指導するのではなく 管理出来る方に来ていただき、その方に合った方法を一緒に考えるというのは如何でしょうか。
＞あろえさま。ウクレリアンさま。皆様。
貴重なご意見ありがとうございました。
私も家族への指導の方が良いのではないかと思ったのですが、それはご本人が希望されませんでした。
この方の場合、医師から特に聞いていませんがおそらく介護認定はされていないと思います。会話が全く出来ないわけではないのですが、ズレが生じることがよくあるという感じです。食事は嫁が作っておいてあるので、生活には問題もないようです。ただ息子家族との関係はそれほど良好とは言いがたいようで、一緒に食事をすることはないとのことでした。勤務先はクリニックなので、福祉サービスには携わっていません。本来ならばケアマネさんにアプローチしてもらうと良いのかもしれませんね。
確かに、ＤＭとしてもそれほど重くありませんし、高齢ですし、指導の必要性は大きくないとは思います。（時にこのようなニーズが？？？な指導の依頼があるのですが、そんな際は皆様はどう対応されますか？＾＾；）それもあったので、簡素な指導で良いかと思った部分もあります。でもできるだけのことはしようとお話させて頂いたのですが・・・自分の指導に対し「果たしてこれで良かったのか」という思いが非常に強く残ったので、皆様のご意見を伺いたかったのです。勉強になりました。
皆さんのクリニックでは、患者さんの担当のケアマネさんとは情報交換をしておられますか？うちは高齢者が多いので、今後考えていかなければならないことだとは思うのですが、まだそこまで考える余裕がないのが現状です＾＾；
貴重なご意見ありがとうございました。
私も家族への指導の方が良いのではないかと思ったのですが、それはご本人が希望されませんでした。
この方の場合、医師から特に聞いていませんがおそらく介護認定はされていないと思います。会話が全く出来ないわけではないのですが、ズレが生じることがよくあるという感じです。食事は嫁が作っておいてあるので、生活には問題もないようです。ただ息子家族との関係はそれほど良好とは言いがたいようで、一緒に食事をすることはないとのことでした。勤務先はクリニックなので、福祉サービスには携わっていません。本来ならばケアマネさんにアプローチしてもらうと良いのかもしれませんね。
確かに、ＤＭとしてもそれほど重くありませんし、高齢ですし、指導の必要性は大きくないとは思います。（時にこのようなニーズが？？？な指導の依頼があるのですが、そんな際は皆様はどう対応されますか？＾＾；）それもあったので、簡素な指導で良いかと思った部分もあります。でもできるだけのことはしようとお話させて頂いたのですが・・・自分の指導に対し「果たしてこれで良かったのか」という思いが非常に強く残ったので、皆様のご意見を伺いたかったのです。勉強になりました。
皆さんのクリニックでは、患者さんの担当のケアマネさんとは情報交換をしておられますか？うちは高齢者が多いので、今後考えていかなければならないことだとは思うのですが、まだそこまで考える余裕がないのが現状です＾＾；
奈良のクリニックで外来指導をしているhirariです。
自分も遭遇するようなケースだったので参加させてください！
今回の事例については、きっと私も同じような内容で指導していたと
思います。血液検査の結果でチェックがついていたら指導、という感じで
７０代以降の女性で赤血球が少し↓だっただけで回されたり、など
？？？と思う依頼、本当に多いです・・・こういう場合
７０代でそれしかチェックがついていないならむしろ
ここまで健康でこられたことに賞賛してしまいます。
今回の７０代男性の事例の場合、合併症はどの程度だったのでしょうか？
この先急にＤＭが悪化すると考えられるでしょうか・・・？
栄養や食事はQOLと直結している場合が多いので、
私は食事でコントロールできない分、服薬で管理するだけでも
その方の家庭環境やQOLを加味すると十分なように思えます。
自分も遭遇するようなケースだったので参加させてください！
今回の事例については、きっと私も同じような内容で指導していたと
思います。血液検査の結果でチェックがついていたら指導、という感じで
７０代以降の女性で赤血球が少し↓だっただけで回されたり、など
？？？と思う依頼、本当に多いです・・・こういう場合
７０代でそれしかチェックがついていないならむしろ
ここまで健康でこられたことに賞賛してしまいます。
今回の７０代男性の事例の場合、合併症はどの程度だったのでしょうか？
この先急にＤＭが悪化すると考えられるでしょうか・・・？
栄養や食事はQOLと直結している場合が多いので、
私は食事でコントロールできない分、服薬で管理するだけでも
その方の家庭環境やQOLを加味すると十分なように思えます。
ウクレリアンさま、ｈｉｒａｒｉさま、皆様。
ウクレリアンさまの仰るとおり、クリニックに通院しているということは在宅で闘病されている患者さんな訳ですから将来的には福祉サービスたの連携を考えていかなければと思いました。ただ、栄養士として職域を侵すことはできませんので慎重に考えて進めていきたいと思います。
特に今回の患者さんの場合、合併症も殆どありませんでした。ただ最近急激にＡ１Ｃが上昇してきたとのことで指導になりました。結局服薬での管理になったのですが、年齢や理解力、家庭環境を考えるとＱＯＬの面からは最善の策ではないかと思いました。
今後も広い視野を持って取り組まなければと反省しました・・・
ウクレリアンさまの仰るとおり、クリニックに通院しているということは在宅で闘病されている患者さんな訳ですから将来的には福祉サービスたの連携を考えていかなければと思いました。ただ、栄養士として職域を侵すことはできませんので慎重に考えて進めていきたいと思います。
特に今回の患者さんの場合、合併症も殆どありませんでした。ただ最近急激にＡ１Ｃが上昇してきたとのことで指導になりました。結局服薬での管理になったのですが、年齢や理解力、家庭環境を考えるとＱＯＬの面からは最善の策ではないかと思いました。
今後も広い視野を持って取り組まなければと反省しました・・・
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