ケアマネジメントオンライン 投稿日時： 2007-10-1 22:30:00 (28 ヒット)
社団法人日本看護協会は9月、「後期高齢者医療の診療報酬体系の骨子（案）についての意見」を同協
会ホームページ上で公表した。
※以下は同協会ホームページより全文抜粋。
■6つの提言
1.切れ目ない一体的な在宅療養支援に向けて、多職種チーム連携充実させること
2.在宅療養移行に向けた退院支援を充実させること
3.地域連携体制制の構築と施設体系の整備を行うこと
4.在宅療養における看護師の自律的な判断に基づく訪問看護の提供体制を整備すること
5.主治医の明確化と情報提供、及び意思決定の支援を行うこと
6.医療保険制度と介護保険制度の整合性を持たせること
1.切れ目ない一体的な在宅療養支援に向けて、多職種チーム連携充実させること
医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ後期高齢者の在宅療養生活を支えるには、主治医、看護師、PT・
OT、薬剤師、歯科医療従事者などの果たすべき役割を踏まえ、チームとして連携してケアが提供される
とともに、在宅医療における医療従事者問の情報共有や連携のみならず、介護・福祉関係者との相互の情
報共有や連携を、チーム横断的に行う必要がある。
今後、在宅における多職種チーム連携による効率的な療養支援の観点から、疹痛緩和ケアにおける麻薬
の包括指示に関するガイドラインの策定、さらに、往診による死亡診断が困難な実態を踏まえ、看取りの
諸制度の見直しとガイドラインの策定についての検討が求められる。
2.在宅療養移行に向けた退院支援を充実させること
後期高齢者の在宅療養生活への円滑な移行を実現するには、入院中に在宅生活の見通しをたてた上で
十分な準備を進め、患者及び家族の在宅生活に対する様々な不安を軽減し、退院後のトラブルを未然に
防ぐよう、退院前後の支援を重点的に行うことが重要である。特に、病院に退院調整部門を設置して、ケ
アカンファレンス等地域連携による退院支援を充実させることは、入院から在宅療養への円滑な移行の観
点から、重要である。
3.地域連携体制の構築と施設体系の整備を行うこと
急変時の対応等を踏まえ、円滑な入院が可能となるよう、医療機関の連携や後方病床の体制整備は重要
である。特に、後期高齢者の場合、入院後のせん妄等や退院後の受け入れ先が確保できないことなどに
よる入院の長期化等の問題から、入院先の確保は困難を伴う。
同時に、将来の超高齢社会に向けて、高齢者用住宅の整備が進むように、関連省庁等と横断的に連携を
図りながら、計画的な整備が求められる。
4.在宅療養における看護師の自律的な判断に基づく訪問看護の提供体制を整備すること
後期高齢者の心身の特性を踏まえた療養生活ならびに安らかな死を迎えるための支援の重要性を踏まえ
ると、在宅においても担当看護師を明確にし、利用者の療養生活を踏まえた療養相談や指導ができる体制
を整える必要がある。さらに、「療養上の世話」については、医師の指示を仰ぐことなく、看護師の観察や
判断に基づいた栄養摂取や清潔の保持等に関する療養指導ができるような仕組みを整える必要がある。
在宅療養生活の支援においては、看護師が、知識・技能を高め、医師との適切な連携のもとに、その専
門性、自律性を発揮し、患者の生活の質の向上に資する的確な看護判断を行い、適切な看護技術を提供
していくことが重要である。
5.主治医の明確化と情報提供、及び意思決定の支援を行うこと
後期高齢者の疾病管理を総合的に担う主治医について、定義の明確化とともに、後期高齢者がどのよう
に主治医を見つけるのか、明瞭な順序を設定し、情報提供を推進する必要がある。さらに、主治医の役割
について、後期高齢者の立場から評価できる仕組みを構築する観点も求められる。
また、後期高齢者の尊厳を守るため、住みなれた場所や地域において、安らかな死を選択するための自
己決定を支援できるような情報提供を行うことが重要である。具体的には、療養計画の策定においては、
看護師及び後期高齢者とその家族を含め、個別性を尊重し二ーズに応じた療養が選択できるようにする
とともに、療養方針の選択に係る情報提供と意思決定の支援を提供することが求められる。特に、高齢
者の独居世帯の増加にも対応できる医療及び介護・福祉の地域連携体制の構築にも十分な配慮が必要
である。
6.医療保険制度と介護保険制度の整合性を持たせること
医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ後期高齢者にとって、介護保険サービスと連携のとれた一体的なサ
ービス提供が重要であるため、医療保険制度と介護保険制度の横断的な連携による一体的な運用、及び
制度間の整合性を持たせることが必要である。
さらに、在宅療養の継続にあたり、家族の介護負担を緩和する観点から、特に、入院医療より、在宅医療
や通院医療に関する家計の費用負担が大きくならぬよう、保険制度上の不整合について、調整を図るこ
とが必要である。
■情報ご提供
社団法人日本看護協会広報部
http://
■関連記事
後期高齢者医療「主治医」の役割と報酬 −厚労省会議
http://
社団法人日本看護協会は9月、「後期高齢者医療の診療報酬体系の骨子（案）についての意見」を同協
会ホームページ上で公表した。
※以下は同協会ホームページより全文抜粋。
■6つの提言
1.切れ目ない一体的な在宅療養支援に向けて、多職種チーム連携充実させること
2.在宅療養移行に向けた退院支援を充実させること
3.地域連携体制制の構築と施設体系の整備を行うこと
4.在宅療養における看護師の自律的な判断に基づく訪問看護の提供体制を整備すること
5.主治医の明確化と情報提供、及び意思決定の支援を行うこと
6.医療保険制度と介護保険制度の整合性を持たせること
1.切れ目ない一体的な在宅療養支援に向けて、多職種チーム連携充実させること
医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ後期高齢者の在宅療養生活を支えるには、主治医、看護師、PT・
OT、薬剤師、歯科医療従事者などの果たすべき役割を踏まえ、チームとして連携してケアが提供される
とともに、在宅医療における医療従事者問の情報共有や連携のみならず、介護・福祉関係者との相互の情
報共有や連携を、チーム横断的に行う必要がある。
今後、在宅における多職種チーム連携による効率的な療養支援の観点から、疹痛緩和ケアにおける麻薬
の包括指示に関するガイドラインの策定、さらに、往診による死亡診断が困難な実態を踏まえ、看取りの
諸制度の見直しとガイドラインの策定についての検討が求められる。
2.在宅療養移行に向けた退院支援を充実させること
後期高齢者の在宅療養生活への円滑な移行を実現するには、入院中に在宅生活の見通しをたてた上で
十分な準備を進め、患者及び家族の在宅生活に対する様々な不安を軽減し、退院後のトラブルを未然に
防ぐよう、退院前後の支援を重点的に行うことが重要である。特に、病院に退院調整部門を設置して、ケ
アカンファレンス等地域連携による退院支援を充実させることは、入院から在宅療養への円滑な移行の観
点から、重要である。
3.地域連携体制の構築と施設体系の整備を行うこと
急変時の対応等を踏まえ、円滑な入院が可能となるよう、医療機関の連携や後方病床の体制整備は重要
である。特に、後期高齢者の場合、入院後のせん妄等や退院後の受け入れ先が確保できないことなどに
よる入院の長期化等の問題から、入院先の確保は困難を伴う。
同時に、将来の超高齢社会に向けて、高齢者用住宅の整備が進むように、関連省庁等と横断的に連携を
図りながら、計画的な整備が求められる。
4.在宅療養における看護師の自律的な判断に基づく訪問看護の提供体制を整備すること
後期高齢者の心身の特性を踏まえた療養生活ならびに安らかな死を迎えるための支援の重要性を踏まえ
ると、在宅においても担当看護師を明確にし、利用者の療養生活を踏まえた療養相談や指導ができる体制
を整える必要がある。さらに、「療養上の世話」については、医師の指示を仰ぐことなく、看護師の観察や
判断に基づいた栄養摂取や清潔の保持等に関する療養指導ができるような仕組みを整える必要がある。
在宅療養生活の支援においては、看護師が、知識・技能を高め、医師との適切な連携のもとに、その専
門性、自律性を発揮し、患者の生活の質の向上に資する的確な看護判断を行い、適切な看護技術を提供
していくことが重要である。
5.主治医の明確化と情報提供、及び意思決定の支援を行うこと
後期高齢者の疾病管理を総合的に担う主治医について、定義の明確化とともに、後期高齢者がどのよう
に主治医を見つけるのか、明瞭な順序を設定し、情報提供を推進する必要がある。さらに、主治医の役割
について、後期高齢者の立場から評価できる仕組みを構築する観点も求められる。
また、後期高齢者の尊厳を守るため、住みなれた場所や地域において、安らかな死を選択するための自
己決定を支援できるような情報提供を行うことが重要である。具体的には、療養計画の策定においては、
看護師及び後期高齢者とその家族を含め、個別性を尊重し二ーズに応じた療養が選択できるようにする
とともに、療養方針の選択に係る情報提供と意思決定の支援を提供することが求められる。特に、高齢
者の独居世帯の増加にも対応できる医療及び介護・福祉の地域連携体制の構築にも十分な配慮が必要
である。
6.医療保険制度と介護保険制度の整合性を持たせること
医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ後期高齢者にとって、介護保険サービスと連携のとれた一体的なサ
ービス提供が重要であるため、医療保険制度と介護保険制度の横断的な連携による一体的な運用、及び
制度間の整合性を持たせることが必要である。
さらに、在宅療養の継続にあたり、家族の介護負担を緩和する観点から、特に、入院医療より、在宅医療
や通院医療に関する家計の費用負担が大きくならぬよう、保険制度上の不整合について、調整を図るこ
とが必要である。
■情報ご提供
社団法人日本看護協会広報部
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■関連記事
後期高齢者医療「主治医」の役割と報酬 −厚労省会議
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