医療事故、医療ミスコミュの吐き出させてください。

昨年の９月、父が医療事故にあい、後遺症が残りました。
病院側は事故を認めました。

後日病院側からの経緯説明の際に渡された書類の内容を記載させていただきます。

〔９月１３日　当日の経緯〕

午前８時４１分
　受付。その後、胃内視鏡問診表に記入して頂きました。
午前９時０５分
　内視鏡室にて問診表確認し、ブスポン注射１アンプル筋注。
「トイレに行きたい。」と言われ担当医は許可しましたが、その直後に容体変化あり、受付職員より、ソファで具合悪そうにされていると内視鏡担当職員に伝えられました(９：０７)。その様子は、「口から泡を吹き」「顔・眼瞼はパンパンに腫れており」「橈骨動脈はふれ」ない状態でした。
医師、看護師、レントゲン技師、助手の数名で、救急外来に搬送しております。救急外来での、心電図モニターでは到着時にはQRS波形を認めたものの９：１０分までには心室細動となっております。救急外来到着時より心臓マッサージ、気管内挿管、電気的除細動、薬物投与の治療をいたしました。
午前９時２３分
　外来師長よりご家族様へ電話連絡させて頂き、その後ご家族様来院されました。
午前９時５５分
　ＩＣＵに搬入させて頂きました。人工呼吸による呼吸管理、昇圧剤投与等行っております。
午前１０時３０分
　ＩＣＵ担当医よりご家族様へ病状説明をさせていただきました。
午後１６時００分頃
　脳低温療法のため、●●病院の救命救急に転送させて頂きました。

・９月２４日
　高圧酸素療法およびリハビリのため、△△病院脳外科へ転院されました。

〔今回の件の原因について以下のように検討いたしました〕

?薬剤の取り違えはなかったか
　○○様へのブスポン注射は、何度も実施しており、今までは異常な反応がなかったことより、当初投与薬剤の誤りも考え、直後に使用後の空アンプルの確認を行いました。
廃棄ボックスには、胃カメラ前に実施されるブスポン注射とグルカゴン注射の空アンプル以外は、入っていませんでした。(廃棄ボックスには２～３日分の空アンプルが入っていたと思われます。)
また、当日胃カメラ検査の方は１８名おりましたがブスポン注射実施は１６名、何も注射せずは２名(１名は健診、もう１名は緑内障あり)でグルカゴン注射を実施した方はいませんでした。

以上より薬剤の間違えはないと判断いたしました。

?薬剤のアレルギーは考えられるか
　薬のアレルギーを調べる試験(ドラッグＬＳＴ試験)の結果は陰性でした。しかしながら、必ずしもこの検査で１００％判定できないと言われています。プスポンの反復投与により「感作」-アレルギーの準備状態となっていた可能性は否定できません。
また、容体変化直後の様子-注射直後に容体の変化を見た事、眼瞼・顔面浮腫・急激な血圧低下はアレルギー反応によく見られるものです。

?もともと、心臓などに疾患はなかったか
　ほぼ、毎年の人間ドックでの心電図検査では異常を指摘されておりません。ＩＣＵでの心エコーでは心室壁の局部的運動低下、心嚢水は認めておりません。胸部レントゲン上明らかな心拡大は認めておりません。心臓に関する他の精査は当院では行っておりません。

?薬剤の添付文書では「まれにショック」「(頻度不明)ショック、アナフィラキシー様症状」とあります。製薬会社および厚生労働省ホームページの資料から、臭化ブチルスコポラミン(ブスポンの一般名)との関連が考えられるショックの報告は、詳細は不明ですが、全国で数例ある事がわかりました。ブスポンは当院での年間３０００から４０００名の胃カメラの前処置としてしばしば使用されている薬剤であり、また多くの病院で使用されています。

　以上より、○○様に起きました今回の事態については、現時点では、ブスポン注射によるアナフィラキシー(様)ショックの可能性があると考えております。
○○様の既往歴からは予測困難である事態と考えますが、当院での医療行為によって起こった事である、１日も早い病状回復のため、今後とも引き続き最善の診療に力を尽くしてまいります。

個人名、病院名などは伏せさせていただきます。

現時点ではアナフィラキシーショックの可能性があるとありますが、今まで何度も打ってる注射、しかも注射してから数分で心肺停止になるなんてことありえるんでしょうか？

書類には書いてありませんが心肺停止していた時間は約４０分。
意識が戻ったのは３６日後。
９か月経った今、日常生活については全介助、自分の意志ではほとんど体を動かせない状態です。

本当にアナフィラキシーショックなのか。
それとも他に原因があるのか。

正直私にはわかりません。

長文失礼しました。

コメント(18)

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[1] mixiユーザー 06月26日 18:56

アナフィラキシーの可能性はある、以上のことは言えないのではないでしょうか。
そして、前投薬の段階で起こったことですよね。

病院側の見解が一番可能性が高そう、という感想を持ちました。

[2] mixiユーザー 06月26日 18:58

少々言葉足らずだったでしょうか。

薬剤に起因するアナフィラキシーショックの可能性がある。
他の可能性は考えづらい。
心当たりの薬剤はブスポンのみ。
よってブスポンによるアナフィラキシーショックの可能性が一番高いだろう。
・・・ということです。

[3] mixiユーザー 06月26日 19:10

事故は事故だけど、明らかな過失はないって事でしょ。
事故＝過失ではないので。

[4] mixiユーザー 06月26日 23:21

わたしはｱﾅﾌｨﾗｷｼｰｼｮｯｸを起したことがあります。
市販の鎮痛剤を内服してでのことでしたが、呼吸困難と血圧低下で死ぬ思いをしました。
偶然かもしれませんが、内服後身体に変調を来たしてすぐにわたしもﾄｲﾚに行き（ひどく気持ち悪くなった）、倒れました。
それから、もう10年近く鎮痛剤は一切使用せずに生活しております。
わたしの場合、市販薬ということで、あまり強い薬ではなかったことと、内服だったので発作開始まで20分くらいかかってました。
しかし、筋注でしたら数分で心停止もありえると思います。

[5] mixiユーザー 06月26日 23:38

アナフィラキシーで矛盾しない経過です。
重症アナフィラキシーならすぐ心停止を起してもおかしくありません。
不幸な事故のように思います。

[6] mixiユーザー 06月26日 23:39

＞今まで何度も打ってる注射、しかも注射してから数分で心肺停止になるなんてことありえるんでしょうか？

今回おきたことがアナフィラキシーショックで間違いないのなら、十分にありえます。

むしろ投与した経験があるからこそ、そこでアレルギーを形成して今回急速に発症したのだと考えるほうが自然です。
それは投与のしかたなど病院側に原因があるわけではなく、本人の特異体質に原因があることなので病院側に責任があるわけではありません。

[7] mixiユーザー 06月27日 00:57

ちなちに…わたしがｼｮｯｸを起した薬はそれ以前に何度か服用し、何事もなかった薬です。

[8] mixiユーザー 06月27日 13:25

私も>>3に同意です。
不幸な出来事ではありますが、誰かを悪者にすべき場面ではなさそうという印象です。

[11] mixiユーザー 06月28日 00:12

＞dionysusさん
コメントありがとうございます。

確かにブスポンが起因してるとしか考えられない状況なんですよね。
病院側からは「今まで３０年以上この薬を使っているが初めてのケース」と言われました。

病院側の過失を問うつもりはありませんが、未だにやりきれない気持ちです。

[12] mixiユーザー 06月28日 00:18

＞渇望の福王さん
コメントありがとうございます。

事故＝過失でないということはわかっているつもりです。
不幸な事故、運が悪かったって思うしかないのでしょうか。

[13] mixiユーザー 06月28日 00:22

＞のんのんさん
コメントありがとうございます。

何度か使用しているのにというよりも何度か使用しているからこそってことなのでしょうか。
また、筋注だったから強いショック状態に陥ったと考えればよいのでしょうか。

[14] mixiユーザー 06月28日 00:27

＞すてと

酢昆布さん
コメントありがとうございます。

アナフィラキシーショックであればあり得ることですか。
病院側では問診表しか書いていないのですが、強いショック状態を起こす可能性のある薬を使うのであれば同意書なども書かなければいけないんではないのでしょうか。

問診表には薬に関する記述はありませんでした。

[15] mixiユーザー 06月28日 00:30

＞まつまつさん
コメントありがとうございます。

今現在事故が起こった病院の回復期リハビリ病棟に入院しています。
他の病院に転院するとしても受け入れ先が見つからない状況です。

おそらく転院先が確定した段階で病院との話し合いをすることになると思います。

[16] mixiユーザー 06月28日 01:44

院内メディエーターってどんな職なんですか…。

看護師サンと言う事ですが…。

私の通っている病院でも疑問に思ったり不安な事を看護師サンに相談すると出てくる師長サンがいます。(副師長サンらしいのですが…)

以前、外部の患者会で…たまたま私と同じ病院に通われている方がその師長サンに相談を持ちかけたお話を会でされて、話の最後に「苦情係のような立場らしいけれど、あの人が○○病院乳腺科の相談窓口の顔であるのは、病院の質を下げる」と対応の不味さを言われていました。

私も自分自身の事でその師長と話をした事があり、その時唖然とした思いで「この人に話しても駄目だ」とあきらめた事を思い出しました。
やはり同じ様に他の人も思うんだと…患者サイドと苦情係的な窓口の看護師との相容れないものを感じました。

「今の時代、不祥事を隠したりするような病院は(ほとんど)無いと思いますよ。」

このスタンスが素直に自分の耳に入って来ないのは、たまたま自分の経験から受け入れられないだけなんでしょうか。

私が知らないだけで、すでに院内メディエーターと言う職種が、何かを取り持って何かを改善しているのでしょうか。
チョット興味をもちました。

[17] mixiユーザー 06月28日 13:23

>>14

＞病院側では問診表しか書いていないのですが、強いショック状態を起こす可能性のある薬を
＞使うのであれば同意書なども書かなければいけないんではないのでしょうか。

そう考えると。
およそ薬剤投与時はすべて「それ用」の同意書が必要ということになるでしょう。
たとえば下痢で脱水の人に補液する場合なんかもですね。

ブスポンが飛び抜けて「強いショック状態を起こす可能性」の高い薬とは思えないですから・・・

[18] mixiユーザー 06月29日 07:29

就寝前に見かけたトピで、トピ主サンも皆さんのコメントで気持ちが少し楽になられた様子、ヨカッタと思う所…反面、トピ主サンの院内でも何がしかのコミュニケーションがされていたらと思いました。

まつまつサンのキッパリとしたコメントに病院の中の何かが変わりつつあるのかと、院内メディエーターと言う職種が気になりました。

携帯握ったままウツラウツラしながらの＞16のコメントで言葉が足りなかったかな…。
いや、感情も入っていたかな…。

＞16の自分のコメントはトピ主サンの聞かれたい話とチョット流れも違う気もします。
スミマセンでした。

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