老人介護施設＆病院等で働く人々コミュの記録の書き方について

はじめまして。
記録の書き方について皆様の意見をお聞かせください。
私は普通科の高校を卒業後介護の事をなにも知らず、今の特養に就職しました。
5年目になります。
3年経過し介護福祉士も取得しました。
介護の事をなにも知らないため、うちの施設が普通だと思っていました。
うちの施設は設立20年以上ですが、初期メンバーのケアマネはいかにもお局さまと言う性格で「お風呂中止しても、食事延食しても、すべて私に報告して」と言う方です。
でもそれしか知らない為そのケアマネにはすべて報告するものと思っていました。
そのケアマネより記録の書き方について指摘され、今日とても怒られました。
ですが怒られた事について納得がいかないので皆様の意見を聞きたいと思いました。

うちの施設では元々このような記録の書き方を違和感なく、していました。
7:00 朝食の声かけの為訪室しています。
「しんどいからいらない」とおっしゃられています。
看護師に報告し看護師に診て頂いています。
看護師より延食対応の指示頂き、延食対応行っています。
8:00 延食していた朝食の声かけの為再度訪室しています。
よく眠られていましたが声かけ行うと「眠たいししんどいからご飯いらない」とおっしゃられています。
看護師とケアマネージャーに報告し食事終了しています。

この記録の書き方を違和感なく、それが普通だと思い記録していました。
ですが他府県から引っ越しのため10年以上キャリアのある方、介護福祉士ケアマネも持っている方が転職してきました。
その職員(Aさん)がこの記録の書き方はおかしいんじゃないか。看護師に診て頂いています。とか看護師に敬語使うのはおかしいし、記録はもっと簡潔でいい。記録に丁寧語はいらない。と言い出しました。
ですがその方の記録はとても読みやすく、どんな状況かもすぐわかります。
7:00 朝食の為訪室。
体調不良の訴えみられ「ご飯いらない」との事。
看護師報告し延食対応行う。
8:00 訪室し朝食の声かけするも「しんどいからいらない」との事。
食事終了する。

でいいのではないのかと言いました。
他の職員もこの記録は見やすいし、みんなで真似をしていこうと言う話になり、みんな最近はこのような書き方をして、記録に丁寧語は使わないようになりました。
ですがそのお局さまのケアマネが、この記録の書き方をしているのが納得いかない様子で何度もミーティングや寮母会議で「このような記録の書き方はやめてください。あなたたちどれだけ偉いんですか？こんな偉そうに記録書かないで」と言い出しました。

でもみんなこの書き方をしています。
ですが今日夜勤明けで呼ばれ「あなたとAさんだけそんな書き方している」「Aさんはまだいいわ。キャリアがあるから。でもあなたはキャリア何年？生まれて何年？あなたみたいな子供にこんな偉そうな書き方されたくない。やめてちょうだい」と言われましたや
ですがそこまで言われる筋合いないし、Aさんはいいけど私はダメってどういう事ですかね？
もうほんとに転職を考えています。
皆様はこのケアマネの言ってることは正しいですか？
私は間違えてますか？

コメント(12)

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[1] mixiユーザー 07月15日 21:37

介護記録は要求があれば家族さんにも開示しなければならない記録でもあるので、開示しても失礼でない記述の求めは多いと思います。

しかし介護記録はそれ以前に「公正忠実な記録」であるべきだと私は思います。敬語表現など体裁を繕うだけの糖衣表現は、記録を読む人にとってくどいだけのものでしかありません。

それよりも中立な用語を使うことに心を砕いたほうが良いと、私は思います。駆け出しのころ記録に「相変わらず」と書いて叱られたことがありますが、介護者のネガティブな主観が含まれるという理由を聞かされて私も中立表現に気を配るようになりました。

敬語の述語は、黙示的に主語が含まれます。日本語はそれゆえに主語抜き文が成立してしまうため、記録でミスリードを招く危険があります。敬語表現を使う場合、この危険を認識しなければなりません。

[3] mixiユーザー 07月15日 23:24

記録の書き方は本当に難しいですよね。
私の施設では
身内（看護師とか他職種）には敬語は不要。
看護師には報告でなく連絡という表現がいいかと。報告は上司にするもので、看護師は上司ではなく同僚になります。主任とかであれば報告でいいかと思いますが。
記録というのは5W1Hを意識して書くといいと言われますが、『だれに』は看護師や介護士の職種でなく、○○看護師とかという書き方が正しいと教わりました。
ご家族への開示や訴訟とかで外部に出す場合とても重要になります。
記録は第三者が見てもその情景がわからないと意味がありません。
自分達を守るためにもとても大事になってくるので、その辺りを意識したらいいかと思います。

[4] mixiユーザー 07月15日 23:50

｢看護師に診て頂き｣とか｢看護師の指示｣は違和感あるなあ

トピ主さんは間違ってないですよ。
ガタガタ言われたらシカト…するわけにはいかんのかなあ。

[5] mixiユーザー 07月15日 23:55

お局ケアマネさんの考え方おかしいと思います。

[6] mixiユーザー 07月16日 18:06

記録の書き方は色々ありますし、そこのやり方に従えば良いと思います。ただ同一文章中で「です、ます」「だ、である」が混ざっていたり、職員間で統一されていない事は問題だと思います。

トピ主さんの怒りはよくわかりますが、ケアマネさんが感情的に言うのと同様にトピ主さんも感情的に発言されています。嫌っている人と同じような行動をしたいですか？今一度冷静に自分を見つめてみる良い機会だと思います。

[8] mixiユーザー 07月16日 23:58

>あなたはキャリア何年？生まれて何年？あなたみたいな子供にこんな偉そうな書き方されたくない。やめてちょうだい

トピ主さんトコは、記録の適切な書き方が問題なのではなく、上記の発言がまかりとおる事が問題なんじゃないの？

そのケアマネだか何だか知りませんが、状況によってはパワハラですよ。記入の仕方以前に取り組まなければならない事です。

[9] mixiユーザー 07月17日 00:02

そのケアマネだか何だか知らないけど、「偉そうにしないで！」って言ってる一番偉そうな人が、職場の記入の仕方の統一を妨げていますねきっと（笑）

[11] mixiユーザー 07月18日 16:40

私もヘルパーの講習で、介護記録は丁寧な言葉づかいを心掛けることを教わってきました。

しかしながら介護記録はプロの記録であるはず。

利用者さんが不調を訴えて看護師に診てもらったのであれば訴えの言葉だけでなく利用者さんの様子はちゃんと書くべきだし、診てもらったあとの記録もされなければいけないと、私は思います。私のいた特養でもいつもと違う状況の時は様子を細かく書くよう、繰り返し指導されていました。

言葉づかい以上に、記録不備も、問題になると思います。

私も特に記述内容がない利用者さんに対して、

「終日、特にお変わり無く過ごされる。」

と書いていましたが、その後引き継いだ夜勤者が排泄介助でアザなんか見つけた時なんか、大騒ぎになったものです。

その時の記録を一応書いてはいても、問題が起きれば記録を遡って事情を訊かれるのが普通ですから、何も無かったことも含め、ちゃんと記録に残さないといけないと私は思います。

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