西日本学生ACLSコミュの疑問質問・解答集

こんにちは、滋賀医大５年の山具ちふみと申します。若干偽名です。
参加していきなりトピック立てて申し訳ないです。

先日関西のMLで流させていただいたのですが、
「インストや参加者さんが日々抱きがちな疑問質問を集めて共有したら勉強になるんじゃないかなぁ…」という趣旨（思いつき）のもとで、疑問質問を細々と回収しております。

しかし、疑問質問を集めるだけではもったいない、こんなにたくさんの素晴らしい知識や経験を持った方々がいらっしゃるのだからお知恵を拝借しよう！そしてどこかにまとめようーということでmixiに参りました。
（なぜmixiかというと、しょこにゃんとYOHKOさんが「一番気楽にレスポンス返しやすいよ」と教えてくださったからです。お二方ありがとうございます！）

　ということで、もしよろしければ、以下の疑問質問に対しての解答や経験談をお聞かせいただけませんでしょうか？
適当に疑問番号を記入してお話をご記入いただければ幸いですm(__)m

注：「参加者さんからの基礎的な質問」はこの場では割愛し、｢解答がアドバンスになるような質問｣が中心となっています。ただし、基礎的と考えられる質問であっても、見解が分かれそうなものなどは載せてあります（よく揉めるやつも）。独断と偏見ですが…

では参ります。
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（第17回関西WS：関西ALSのMLでお送りしたものです）
1. MEGAは何の略でしょうか
２．頻脈・徐脈のとき、安定／不安定の判断で不安定症状がいくつあれば、何があれば不安定な症状といえるのか
３．インスト経験の浅いインストの教育はしないのか。プレゼンやTCをしたあとのFBが欲しい。
４．糖尿病の人がバナナ食べて高K血症っていうケース、実際にあるんでしょうか
５．アミオダロンって心外のオペでしかなかなか使わないって聞いたんですが
６．ジアゼパムはよくALSで出てきますが、日本人はジアゼパムの代謝に関して、遺伝子の変異が多いですよね？
（第3回京滋WS）
７．「sinusに見えないPEA」とVFやp-VTとの鑑別は？
８．Airwayの取り方。時間わかっちゃいるけど、時間内では成功しない。
９．女の子が有効な胸骨圧迫をするために気をつけるべきポイントは？
10．背板をいれるのと、胸骨圧迫つづけるのと、モニター続けるのと…初動の優先順位は？
11．FBAOの時は、意識がなくなったときにABC確認する？
12．子どもでも、口をつけるのをためらったときは、人工呼吸をしなくてもいいの？（心原性がすくないのに）
13．もし、胸骨圧迫で肋骨とかが折れたときに、何がおこるのか？
14．あえぎ呼吸のときって、呼吸の確認しなくていいんじゃないの？
15．あえぎ呼吸ってどういうこと？機序？
16．頻回呼吸でも有効な呼吸じゃないと判断するのか？
17．感染防御の手袋なかったらどうするの？
18．気管内投与しかできない状況でICU搬送時ドーパミンはどうやって入れるの？
19．AEDの充電時間が5秒くらいあるが、その間少しでも胸骨圧迫をした方がいいのでしょうか？
20．何故挿管すると換気と胸骨圧迫を非同期に出来るのか、挿管前の同期と何が違うのか。
21．フラットラインが出て、３つのドを確認するとき、胸骨圧迫はどうしてるか？
22．除細動の単層性、二層性って結局どう違うのか
23．骨髄ルートって骨髄に輸液とか薬剤投与とかして、どうなってるの？
（その他）
24．アルゴリズムが途中で変わったら薬剤は何から投与したらいいの？
25．蘇生後、収縮期血圧が90未満で「ドパミン５γを持続静注」って誰が決めたの？臨床でもそうされてるの？
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とりあえず以上です。
さらなる問題提起、これらの収集方法、収束方法についてのアイデアもありましたらぜひご教示くださいm(__)m

Special Thanks
I.Kさん（滋医６）、M.Hさん（京大６）、M.Hさん（京大５）、S.Kさん（京大４）、第17回関西WS山口ブースの皆様

コメント(8)

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[1] mixiユーザー 01月05日 22:53

関西ALSのMLに送ったものの追記です。

４．糖尿病の人がバナナ食べて高K血症っていうケース、実際にあるんでしょうか

以下、愛媛大学のF.Tさまからいただきました。
「バナナ食ってというのは知りませんが
腎不全患者で『わしはメロン食って死ぬんじゃー』（メロンが大好物だったそうです）ってメロン半分ぐらい食べて高Kで死んだ例を実習先の病院で聞いたことがあります。（愛媛の南のHp）
まぁ、患者さんの満足度をあげるというのか、蘇生なのか
難しいもんだなぁ・・・と思った記憶があります」

わ○びー先輩ありがとうございます

[2] mixiユーザー 01月05日 22:55

20．何故挿管すると換気と胸骨圧迫を非同期に出来るのか、挿管前の同期と何が違うのか。

以下Ｋ大も○しーの解答です！
?胸骨圧迫による胸腔内圧上昇が、BVMによる換気では妨げとなるからというのも一つの答えではあるようである（俺の考えを京大麻酔科？の先生に確認）
?恐怖医のTさんからの又聞きによる某病院某先生（ICLS資格持ち）が考えるところでは、「挿管したら気道確保は確実なので、胸の上がりの評価が不要になるから」だそうです。
?また某大学某先生（麻酔科蘇生医学講座教授）によると、挿管後も移動時などチューブがずれることは有り得、必ずしも毎回は出来なくとも胸郭挙上の確認は大切で、挿管後は胸骨圧迫と換気のタイミングが重なっても胃への送気の可能性(胃内容物逆流で気道閉塞の懸念)がほとんどないからCPRを非同期で行っても良い、とのことです。
因みにこれらは逆に挿管前は一回一回胸の上がりを評価しないといけないということも表していますね。

[3] mixiユーザー 01月05日 22:58

21．フラットラインが出て、３つのドを確認するとき、胸骨圧迫はどうしてるか？

以下Ｋ大も○しーの解答です。
ⅰ）リードは「あきみ」は確認。接触不良を疑って繋ぎなおすまでするかは意見分かれる（この間どっちにしろ胸骨圧迫は中断しない。）
ⅱ）感度は、１になっているかを確認。２にしてしまって、隠れたVFを見つけてしまっても、どうせ治療は変わらないしややこしくなるだけだから。
でいいのかな～？勿論胸骨圧迫は中断しない
ⅲ）誘導は、?誘に変えてみて、これは胸骨圧迫中断してリズムチェック。
?誘導とあわせて二つチェックしてAsysなら、ベクトル的にはAsys以外では有り得てもPEA（あくまで理論的に可能なだけで、現実的にはないと思われる、多分）だし、わざわざ胸骨圧迫中断してまでもう一つ別の誘導でわざわざチェックする必要はないと思われる。
よって、リード、感度のところは胸骨圧迫中断なし、誘導のところで一回中断＆リズムチェック、かな？

＊これも各ＷＳで意見の分かれるところだと思いますが…

[4] mixiユーザー 01月05日 23:00

22．除細動の単層性、二層性って結局どう違うのか

以下Ｋ大も○しーの解(ry
いろんな向きにグルグル回っている心臓の電気（VF/p-VT時）に対して、単層性は、一回ある向きに、二層性は逆向きとなる二つの方向に二回、ドカーンと大きな電流を流すことで、心臓の電流をいったんリセット。（除細動としてはジュール単位で設定しているが、実際影響を与える形としては、J＝RI^2・t（Rは抵抗、Iは電流、tは時間）のうちIすなわち電流量（アンペア））
この際、単層性は、一方向であるがゆえに、心臓で暴れている心筋電流のうち、それと逆向き方向のものはリセットされるが、同じ方向のものはある程度残ってしまう。それで心臓全体として、ＶＦを残さないくらいリセットするには、結構出力が必要（だから単層性はいきなり300やら360J）
一方、二層性は、一方向にまず流してから、反対方向に二回流すことで、最初は消せなかった向きの心筋電流も消しにかかれる。それで心臓全体として、VFを残さないくらいリセットするのは、単層性より出力が少なくてよい（200Jとした場合、二回の合計が200なのか一回あたり200なのか記憶にないが、後者なら合計360超えるし、前者な気もする（実際流れる電流量としてはルートとった比になるし、エネルギーとしての合計が心臓へのダメージとしての蓄積になるイメージはあるが、実際のところ不明））。間違いなく言えるのは、同じ効果を求めるなら、二層性のほうが心臓へのダメージは少なくてすむ、みたいな話やった気がする。
だから、今は二層性に移ってってるはず。じゃぁ三相性とかにならないの？ってのは不明ｗｗ

[5] mixiユーザー 01月05日 23:02

23．骨髄ルートって骨髄に輸液とか薬剤投与とかして、どうなってるの？

以下Ｋ大○りしー
骨髄に入れた薬剤や輸液は、そのまま血流に入っていくはず。
でも、造血幹細胞移植の骨髄液って、末梢から入れて、骨髄に定着するのはごく一部、らしいけど、骨髄に直接入れても一緒なのかな？
ってのが特に行われず、末梢に入れてるくらいやから、ほんとに骨髄にいれるのと末梢に入れるのはそのほかではほんと一緒なんじゃないか、って思ってますが・・・。特殊細胞はあるかもしれませんが、普通の薬剤は多分一緒

[6] mixiユーザー 01月07日 22:41

滋賀の川口です。

24．アルゴリズムが途中で変わったら薬剤は何から投与したらいいの？

例えば PEA→アドレナリン投与→VFに変化→アドレナリン？アミオダロン？てことだと思いますが、

本学付属病院救急部の先生によると、
AHAガイドラインにはその場合にどうしたら良いかは書いてない → つまり決まってない
だそうです。

「どっちでもいい」と解釈していいかは不明ですが(´Ａ｀)
現場でどうしてるのかは聞かなかったので(ごめん)
詳しそうな先生に会ったらまた聞いてみます。

[7] mixiユーザー 01月14日 13:00

福井大学海透です。

○９について

以前どこかの先生から聞きましたが、
｢男性は多少姿勢が乱れても疲れても有効な深さは保たれる。だけどリコイルが甘くなる。対して女性は疲れると深さが足りなくなる。必然的にリコイルは十分。｣

てなことを聞きました。なので、僕はインストの際には｢男性はリコイル！女性は強さ！｣と強調しています。
エビデンスがある訳ではないですが、経験論でしょう。
正しい姿勢で胸骨圧迫した方が疲れにくいので、まずはそこをインストするのがいいのではないでしょうか？

○３について

インスト教育はベテランの仕事ですよね。
僕は若いインストには｢ALLシナリオFB｣をやるようにすすめています。
自分の当たっているシナリオだけではもったいないので、全てのシナリオでFBを考えてもらって毎回僕にFBしてもらってます。お互いに楽しみながらやれるのでオススメですよ！

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