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コメント(103)
最後に残ったのはＴＩＭＥのＥですね。
このＥのうち、創のポケット化についてはさすがにプロじゃなきゃ無理です。一般の方が手を出す領域じゃありません。ポケットのある創の治療の基本は「ポケット切開」または「陰圧閉鎖療法」だと思っています。
鳥谷部先生（ラップ療法の元祖）はポケットのある褥創でも切開しないで治せるとおっしゃってますが、やはり感染リスクが高くなるんですね。ラッパーの中でも埼玉県東鷲宮病院の水原章浩先生は積極切開派です。ここら辺、意見の分かれるところですが、早く治癒させたいなら切開や陰圧閉鎖、侵襲を加えたくないならそのままラップ療法と考えて良いと思います。
もう一つの創辺縁の治癒遅延はＴＩＭＥのＭ（つまり湿潤のアンバランス）とよく相関しています。湿潤しすぎの状態になっていたり、あるいは乾きすぎていたりすると創の周囲から上皮がうまく伸びて行かなくなるんですね。
ですからご家庭でも出来ることは「傷をよく観察して上皮が伸びて行っているかどうか」を観察し、「適度な湿潤環境に保つ」ということですね。
このＥのうち、創のポケット化についてはさすがにプロじゃなきゃ無理です。一般の方が手を出す領域じゃありません。ポケットのある創の治療の基本は「ポケット切開」または「陰圧閉鎖療法」だと思っています。
鳥谷部先生（ラップ療法の元祖）はポケットのある褥創でも切開しないで治せるとおっしゃってますが、やはり感染リスクが高くなるんですね。ラッパーの中でも埼玉県東鷲宮病院の水原章浩先生は積極切開派です。ここら辺、意見の分かれるところですが、早く治癒させたいなら切開や陰圧閉鎖、侵襲を加えたくないならそのままラップ療法と考えて良いと思います。
もう一つの創辺縁の治癒遅延はＴＩＭＥのＭ（つまり湿潤のアンバランス）とよく相関しています。湿潤しすぎの状態になっていたり、あるいは乾きすぎていたりすると創の周囲から上皮がうまく伸びて行かなくなるんですね。
ですからご家庭でも出来ることは「傷をよく観察して上皮が伸びて行っているかどうか」を観察し、「適度な湿潤環境に保つ」ということですね。
さて、ここまでをまとめてみましょう。
Ｔ ：壊死組織などの異物を除去する。
Ｉ ：感染を制御する（異物除去、場合によっては抗生物質）
Ｍ ：湿潤をバランスよく（適切な被覆材の選択）
Ｅ ：ポケット切開、上皮の伸び方に注目（湿潤のバランスと相関）
で、このうちご家庭で出来ることをまとめると
「よく洗浄して異物をなくすこと」「傷を乾燥させないこと」「でも傷や周囲の皮膚をべちゃべちゃに濡らしたままにしないこと」に行き着いてしまうんですねｗ
でも、理論をちゃんと知っていれば
「キズパワーパッドは７日間貼りっぱなしにして良いか？」
なんて質問でも、「湿潤のアンバランスになるので良くない」と簡単に答えられるんですよ。
Ｔ ：壊死組織などの異物を除去する。
Ｉ ：感染を制御する（異物除去、場合によっては抗生物質）
Ｍ ：湿潤をバランスよく（適切な被覆材の選択）
Ｅ ：ポケット切開、上皮の伸び方に注目（湿潤のバランスと相関）
で、このうちご家庭で出来ることをまとめると
「よく洗浄して異物をなくすこと」「傷を乾燥させないこと」「でも傷や周囲の皮膚をべちゃべちゃに濡らしたままにしないこと」に行き着いてしまうんですねｗ
でも、理論をちゃんと知っていれば
「キズパワーパッドは７日間貼りっぱなしにして良いか？」
なんて質問でも、「湿潤のアンバランスになるので良くない」と簡単に答えられるんですよ。
＞千春さん
うみゅ〜、ユーパスタっすか・・・汗。
個人的にはユーパスタは禁忌だと思ってます（治そうと思う傷には）。ＡＳＯなんかで切断適応がないときにミイラ化する時には使っても良いかな〜ぐらいのものですね。
創傷治療をすご〜くよく分かっている人が使う場合は多少効果がデメリットを上回る場合もありますが、ほとんどの場合、使い方を間違って褥瘡を悪化させてしまってますね〜。大学のＷＯＣナースがユーパスタを使ってずたずたにした褥創の後始末をよくやってます(苦笑)。
ユーパスタを使える時期はホンの一時期、柔らかい壊死組織がまだ残存していて感染が治癒阻害の原因になっている場合だけだと思います。この時期でも下手に使うと組織化乾性壊死に陥ることがしばしばです。
赤色期に入ってからは絶対禁忌です。さすがの日本褥創学会でも赤色期に入ってからは使わないよう推奨しています。
なによりユーパスタなんか使わなくても褥創にせよ他の創傷にせよちゃんと治せますよ。
うみゅ〜、ユーパスタっすか・・・汗。
個人的にはユーパスタは禁忌だと思ってます（治そうと思う傷には）。ＡＳＯなんかで切断適応がないときにミイラ化する時には使っても良いかな〜ぐらいのものですね。
創傷治療をすご〜くよく分かっている人が使う場合は多少効果がデメリットを上回る場合もありますが、ほとんどの場合、使い方を間違って褥瘡を悪化させてしまってますね〜。大学のＷＯＣナースがユーパスタを使ってずたずたにした褥創の後始末をよくやってます(苦笑)。
ユーパスタを使える時期はホンの一時期、柔らかい壊死組織がまだ残存していて感染が治癒阻害の原因になっている場合だけだと思います。この時期でも下手に使うと組織化乾性壊死に陥ることがしばしばです。
赤色期に入ってからは絶対禁忌です。さすがの日本褥創学会でも赤色期に入ってからは使わないよう推奨しています。
なによりユーパスタなんか使わなくても褥創にせよ他の創傷にせよちゃんと治せますよ。
あ〜、ここはリンデロンが正解です〜〜。
ワセリンじゃダメよ〜ｗ
乾かすのも意味があります。
ラムさんのお母さんは不良肉芽というか、過剰肉芽の状態なんですね、今。
このテーマは実を言うと私が胃瘻分野で名前を売ったテーマなのですよｗ
で、なんでリンデロンかというと･･･
リンデロンってのはかなり強力なステロイドの軟膏なんですね。で、ステロイドってのはものすごく強力な血管収縮薬なんです。
過剰肉芽というのはサイトカインが多すぎて創治癒障害を来している状態ですので、肉芽に対する血流を絞ってやることで症状が改善することが多いんですよ。しかも乾燥めにすることでなおさら創退縮が得られるんですね。
この次のコメントで私が以前ＰＤＮ通信に書いた論文をアップしてみます
ワセリンじゃダメよ〜ｗ
乾かすのも意味があります。
ラムさんのお母さんは不良肉芽というか、過剰肉芽の状態なんですね、今。
このテーマは実を言うと私が胃瘻分野で名前を売ったテーマなのですよｗ
で、なんでリンデロンかというと･･･
リンデロンってのはかなり強力なステロイドの軟膏なんですね。で、ステロイドってのはものすごく強力な血管収縮薬なんです。
過剰肉芽というのはサイトカインが多すぎて創治癒障害を来している状態ですので、肉芽に対する血流を絞ってやることで症状が改善することが多いんですよ。しかも乾燥めにすることでなおさら創退縮が得られるんですね。
この次のコメントで私が以前ＰＤＮ通信に書いた論文をアップしてみます
胃瘻造設部の過剰肉芽とその対処法
胃瘻造設部に過剰肉芽を形成し出血、周囲皮膚の炎症等を生じるのは胃瘻管理で最もよく見られるトラブルの一つです。本文では過剰肉芽に対する簡単な解説と対処法について述べます。
Ａ．肉芽とは
皮膚欠損創の治癒過程では非常に増殖速度の高い組織が欠損した部分を充填し、欠損した部分を埋めようとする作用が働きます。これが肉芽組織です。肉芽組織は毛細血管、線維芽細胞、各種の遊走細胞などから構成され、また細胞と細胞の間（細胞間質）にコラーゲンなどのタンパク質や多糖類などを豊富に含みます。
肉芽組織は非常に血流の豊富な組織です。これは増殖速度が高いため十分な栄養補給を要すること、局所に生じた病的組織や異物を排除するため種々の遊走細胞（リンパ球、好中球、形質細胞、巨細胞など）を送り込むのに必要であるからと言われています。
通常の皮膚欠損創では、治癒が進むに従って線維芽細胞の割合が増えて肉芽組織の線維化と収縮が進んで血流が低下し、最終的には表皮から伸びてきた上皮組織がこれを覆って治癒に至ります。
しかし、胃瘻のように巨大な異物が常在している場合、これを排除することが出来ないため、完全な治癒に至ることはありません。通常はプラスティックのように組織反応の弱い異物が存在しても治癒過程は収束してきますので、肉芽組織は一定以上大きくなることはないのですが、機械的刺激を繰り返すなどで組織反応が強い場合、表皮を超える部分まで肉芽が成長してきてトラブルを生じることがあります。これが過剰肉芽と呼ばれるものです。過剰肉芽は肉芽組織が治癒方向へ向かっていないため、線維化が進まず浮腫状で出血しやすいのが特徴です。
B.過剰肉芽の予防
過剰肉芽が起きる主だった原因はa.機械的あるいは化学的刺激が持続する。b.胃瘻ボタンに対する異物反応、c.管理上の問題などが考えられます。a.の機械的刺激は胃瘻ボタンを固定しない（固定すると１方向に常に力がかかるため）、バルーンやバンパーによる過剰な圧迫を避けるなどの対処法が考えられます。胃液の漏れなどによる化学的刺激は、まず漏れの原因究明が重要で、原因によって対処法が異なるため一概には言えません。b.の異物反応が原因の場合には胃瘻ボタンの種類を変えることで対処できることがあります。
c.で最も問題になるのは肉芽の過湿潤です。一般の創傷でも過湿潤状態では過剰肉芽が起きやすいことが知られています。PEGケアーやＹガーゼを使っているときはこれを止めることで解決できることがあります。機械的刺激や周囲のびらんなどでどうしてもPEGケアーが必要なときには大きくくり抜いて過剰肉芽の部分に当たらないようにするのも一つの手でしょう。Ｙガーゼは一見傷を乾燥させるように思えますが、浸出液の粘度が高いときにはかえって過湿潤にしてしまうことがあり得ます。
（続く）
胃瘻造設部に過剰肉芽を形成し出血、周囲皮膚の炎症等を生じるのは胃瘻管理で最もよく見られるトラブルの一つです。本文では過剰肉芽に対する簡単な解説と対処法について述べます。
Ａ．肉芽とは
皮膚欠損創の治癒過程では非常に増殖速度の高い組織が欠損した部分を充填し、欠損した部分を埋めようとする作用が働きます。これが肉芽組織です。肉芽組織は毛細血管、線維芽細胞、各種の遊走細胞などから構成され、また細胞と細胞の間（細胞間質）にコラーゲンなどのタンパク質や多糖類などを豊富に含みます。
肉芽組織は非常に血流の豊富な組織です。これは増殖速度が高いため十分な栄養補給を要すること、局所に生じた病的組織や異物を排除するため種々の遊走細胞（リンパ球、好中球、形質細胞、巨細胞など）を送り込むのに必要であるからと言われています。
通常の皮膚欠損創では、治癒が進むに従って線維芽細胞の割合が増えて肉芽組織の線維化と収縮が進んで血流が低下し、最終的には表皮から伸びてきた上皮組織がこれを覆って治癒に至ります。
しかし、胃瘻のように巨大な異物が常在している場合、これを排除することが出来ないため、完全な治癒に至ることはありません。通常はプラスティックのように組織反応の弱い異物が存在しても治癒過程は収束してきますので、肉芽組織は一定以上大きくなることはないのですが、機械的刺激を繰り返すなどで組織反応が強い場合、表皮を超える部分まで肉芽が成長してきてトラブルを生じることがあります。これが過剰肉芽と呼ばれるものです。過剰肉芽は肉芽組織が治癒方向へ向かっていないため、線維化が進まず浮腫状で出血しやすいのが特徴です。
B.過剰肉芽の予防
過剰肉芽が起きる主だった原因はa.機械的あるいは化学的刺激が持続する。b.胃瘻ボタンに対する異物反応、c.管理上の問題などが考えられます。a.の機械的刺激は胃瘻ボタンを固定しない（固定すると１方向に常に力がかかるため）、バルーンやバンパーによる過剰な圧迫を避けるなどの対処法が考えられます。胃液の漏れなどによる化学的刺激は、まず漏れの原因究明が重要で、原因によって対処法が異なるため一概には言えません。b.の異物反応が原因の場合には胃瘻ボタンの種類を変えることで対処できることがあります。
c.で最も問題になるのは肉芽の過湿潤です。一般の創傷でも過湿潤状態では過剰肉芽が起きやすいことが知られています。PEGケアーやＹガーゼを使っているときはこれを止めることで解決できることがあります。機械的刺激や周囲のびらんなどでどうしてもPEGケアーが必要なときには大きくくり抜いて過剰肉芽の部分に当たらないようにするのも一つの手でしょう。Ｙガーゼは一見傷を乾燥させるように思えますが、浸出液の粘度が高いときにはかえって過湿潤にしてしまうことがあり得ます。
（続く）
C．過剰肉芽に対する処置法
過剰肉芽が存在すると組織からの出血や浸出液による周辺組織の炎症などの問題が生じます。このため、何らかの方法で除去する必要があります。以下に主だった方法とその長所、短所を述べます。
１．機械的切除
メス等を用い、文字通り過剰肉芽を切除してしまう方法です。この方法はコストが安く最も短期間に過剰肉芽を解消できるというメリットがあります。しかし、過剰肉芽は非常に血流が豊富であり、切除した場合の止血に難渋することが多いため、場合によっては電気メス等で再度止血しなければならなくなって、かえってコストがかかることもあります。また、実際に使わないまでもアルギネートドレッシング材（ソーブサン、カルトスタット等）やトロンビンなどの止血処置を準備してから行うべきです。切除しても再燃してくる場合は多いです。
２．電気メスによる焼灼・切除
１の方法と同様、短期間に解消できるメリットがあります。しかし、電気メス設備がない施設では不可能であり、コスト面にも難があります。
３．硝酸銀による焼灼
２の方法が行えない施設で、あるいはコスト面の問題から代替的に行われてきた手法です。化学的に肉芽組織を腐食させ、肉芽を消退させる目的で広く行われてきました。
硝酸銀の腐食作用は表層のみにとどまり、深部には達しないため、安全ではある反面、単回の処置では治癒できない場合があるという問題があります。また薬剤の管理の問題（遮光を要する、劇物であるため鍵のかかる保管庫が必要など）もあります。しかし、１，２にくらべ簡便であるためこの方法を用いる医師は多いと思います。硝酸銀焼灼した後は生理食塩水で局所を洗い流す必要があります。
４．ステロイド軟膏の塗布
過剰肉芽では血流が豊富なため組織増殖が速いというのを逆用する考え方で行います。ステロイドは血管収縮作用があるため肉芽内の毛細血管を収縮させ、過剰肉芽への栄養補給を遮断し、増殖を抑制します。また、異物反応を抑制すると言う利点もあります。非常に簡便で電気メスや硝酸銀に比べコストが安く特殊な道具がいらない、薬剤管理上の問題も少ないというのも大きなメリットです。
一方感染創では感染の進展を助長する可能性があるため使えないことがある、また、１〜３の方法に比べ時間がかかるという欠点があります。
ステロイドはリンデロンＶ、エクラー等のストロングタイプのものを用います。ただし抗生剤配合タイプ（リンデロンＶＧなど）は耐性菌繁殖を助長するためお薦めできません。
D．当院での過剰肉芽対処に対する考え方
当院ではＰＥＧボタンのテープ固定は行っていません。また、PEGケアーやＹガーゼも出来るだけ当てないようにしています。理由は上に述べたとおりです。やむを得ず屈曲部に造設して機械的刺激が多い場合はハイドロサイトや化粧用パフのようなスポンジ状のものを当てることで対処しています。
この対処法によるものなのか、院内症例では過去５年間、大きさ５ミリ程度の過剰肉芽症例が１例あるのみです。この症例ではステロイド軟膏塗布で２週間足らずで治癒しました。この程度の大きさのものであれば、コスト面、効果から考えてステロイド塗布が最も良いと思います。また、現在当院ではそういう症例はありませんが、大きさ１０ミリを超えるような場合には治癒までの時間を考え、電気メスなどを準備した上で機械的切除し、圧迫止血、その後ステロイド軟膏塗布による再燃防止という手段を選択するのが最も良いと考えています。
結語
過剰肉芽はPEG管理上で最も苦慮する問題の一つです。その対処には過剰肉芽の原因についてしっかり理解することが重要です。医療行為はすべてメリットとデメリットがあります。原因やデメリットを理解しないで対処しようとするとかえって状態を悪化させることがあります。例えばPEGケアーやＹガーゼは一見良さそうに見えますが問題点もあることを理解していただけたでしょうか？対処に当たっては十分原因を考え、主治医や担当看護師と十分相談の上で行われることをお薦めします。
過剰肉芽が存在すると組織からの出血や浸出液による周辺組織の炎症などの問題が生じます。このため、何らかの方法で除去する必要があります。以下に主だった方法とその長所、短所を述べます。
１．機械的切除
メス等を用い、文字通り過剰肉芽を切除してしまう方法です。この方法はコストが安く最も短期間に過剰肉芽を解消できるというメリットがあります。しかし、過剰肉芽は非常に血流が豊富であり、切除した場合の止血に難渋することが多いため、場合によっては電気メス等で再度止血しなければならなくなって、かえってコストがかかることもあります。また、実際に使わないまでもアルギネートドレッシング材（ソーブサン、カルトスタット等）やトロンビンなどの止血処置を準備してから行うべきです。切除しても再燃してくる場合は多いです。
２．電気メスによる焼灼・切除
１の方法と同様、短期間に解消できるメリットがあります。しかし、電気メス設備がない施設では不可能であり、コスト面にも難があります。
３．硝酸銀による焼灼
２の方法が行えない施設で、あるいはコスト面の問題から代替的に行われてきた手法です。化学的に肉芽組織を腐食させ、肉芽を消退させる目的で広く行われてきました。
硝酸銀の腐食作用は表層のみにとどまり、深部には達しないため、安全ではある反面、単回の処置では治癒できない場合があるという問題があります。また薬剤の管理の問題（遮光を要する、劇物であるため鍵のかかる保管庫が必要など）もあります。しかし、１，２にくらべ簡便であるためこの方法を用いる医師は多いと思います。硝酸銀焼灼した後は生理食塩水で局所を洗い流す必要があります。
４．ステロイド軟膏の塗布
過剰肉芽では血流が豊富なため組織増殖が速いというのを逆用する考え方で行います。ステロイドは血管収縮作用があるため肉芽内の毛細血管を収縮させ、過剰肉芽への栄養補給を遮断し、増殖を抑制します。また、異物反応を抑制すると言う利点もあります。非常に簡便で電気メスや硝酸銀に比べコストが安く特殊な道具がいらない、薬剤管理上の問題も少ないというのも大きなメリットです。
一方感染創では感染の進展を助長する可能性があるため使えないことがある、また、１〜３の方法に比べ時間がかかるという欠点があります。
ステロイドはリンデロンＶ、エクラー等のストロングタイプのものを用います。ただし抗生剤配合タイプ（リンデロンＶＧなど）は耐性菌繁殖を助長するためお薦めできません。
D．当院での過剰肉芽対処に対する考え方
当院ではＰＥＧボタンのテープ固定は行っていません。また、PEGケアーやＹガーゼも出来るだけ当てないようにしています。理由は上に述べたとおりです。やむを得ず屈曲部に造設して機械的刺激が多い場合はハイドロサイトや化粧用パフのようなスポンジ状のものを当てることで対処しています。
この対処法によるものなのか、院内症例では過去５年間、大きさ５ミリ程度の過剰肉芽症例が１例あるのみです。この症例ではステロイド軟膏塗布で２週間足らずで治癒しました。この程度の大きさのものであれば、コスト面、効果から考えてステロイド塗布が最も良いと思います。また、現在当院ではそういう症例はありませんが、大きさ１０ミリを超えるような場合には治癒までの時間を考え、電気メスなどを準備した上で機械的切除し、圧迫止血、その後ステロイド軟膏塗布による再燃防止という手段を選択するのが最も良いと考えています。
結語
過剰肉芽はPEG管理上で最も苦慮する問題の一つです。その対処には過剰肉芽の原因についてしっかり理解することが重要です。医療行為はすべてメリットとデメリットがあります。原因やデメリットを理解しないで対処しようとするとかえって状態を悪化させることがあります。例えばPEGケアーやＹガーゼは一見良さそうに見えますが問題点もあることを理解していただけたでしょうか？対処に当たっては十分原因を考え、主治医や担当看護師と十分相談の上で行われることをお薦めします。
サイトカインを一言で説明なんて無理ですよ。
サイトカインってのは、いろんな細胞が決まったシチュエーションで放出する
「汁」みたいなもんだとイメージするといいかもしれません。
そしてその「汁」をかぎわけて、必要な細胞が集まってきたり変身したりして
人間の体に起こったダメージの修復をします。
ダメージは傷でも打撲でも感染でも、とにかくダメージ。
そして侵襲が大きすぎるとき、「汁」も多く出すぎてそれ自体が害になるのです。
もともとそんな大きなダメージが加わると固体は生きていられなかったので
それでよかったのかもしれません。
しかし現代医療はそのような状態でも生命をつなぎますから
「汁」が多すぎることが問題になってきた、と言うわけです。
そのような場合に、その「汁」の出を押さえるのがステロイドなどで
その「汁」を除去しようと言うのがCHDFなどの目的です
サイトカインってのは、いろんな細胞が決まったシチュエーションで放出する
「汁」みたいなもんだとイメージするといいかもしれません。
そしてその「汁」をかぎわけて、必要な細胞が集まってきたり変身したりして
人間の体に起こったダメージの修復をします。
ダメージは傷でも打撲でも感染でも、とにかくダメージ。
そして侵襲が大きすぎるとき、「汁」も多く出すぎてそれ自体が害になるのです。
もともとそんな大きなダメージが加わると固体は生きていられなかったので
それでよかったのかもしれません。
しかし現代医療はそのような状態でも生命をつなぎますから
「汁」が多すぎることが問題になってきた、と言うわけです。
そのような場合に、その「汁」の出を押さえるのがステロイドなどで
その「汁」を除去しようと言うのがCHDFなどの目的です
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