臨床工学技士コミュのチャンバーの付着物

先日ある患者さんでおきたことです。

使用ダイアライザー：ＴＤＦ２．０
３．５時間ＨＤＦ
ドライウェイト：５４．３ｋｇ
補液流量：２．３８Ｌ／ｈ
血流量：２５０ｍｌ／ｍｉｎ
抗凝固剤：ヘパリン　ショット２０００単位／持続１５００単位　１時間前カット
本日の除水量：２．９Ｌ
開始時の静脈圧：１５０ｍｍＨｇ
血圧：透析中ほぼ１２０／８０で安定

透析開始より２時間後から静脈圧が２４０ｍｍＨｇに上昇。
Ｖ針をシリンジにて吸引、ヘパ生にてフラッシュするも異物なし。
血流量を１６０ｍｌ／ｍｉｎに下げ様子を見るが再び静脈圧上昇。
静脈側チャンバーの凝固を疑い静脈側回路を交換。
外したチェンバーを見たところメッシュ部分に透明～黄色粒状の付着物あり。
透析を再開したところ、約３０分後に再び静脈圧上昇。
血流量、補液流量を下げるなどして様子を見ながら３．５時間透析を行った。
透析終了後、外した回路を観察すると動脈側チャンバーに付着物なし。
静脈側チャンバーメッシュ部分には再び同様の付着物と血餅のようなものが付着。
この患者様ではこのような状況は初めてですが、以前別の患者様にも同様の状況があり、粒状のものを検査センターで検査してもらったところフィブリンではなかろうか？と言われましたが、具体的な答えは出ませんでした。

このような状況は皆様の施設でも起きていますでしょうか？

そのときの原因や対処方法など、なにかご存知の方がいらっしゃったらぜひお知恵をお貸しください。

よろしくお願いいたします。

コメント(18)

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[1] mixiユーザー 02月08日 20:39

TPまたはコレステロールの検査等をしてみては…
脂質の可能性もあると思いますが…

[2] mixiユーザー 02月08日 22:05

あんまりひどいと静脈側回路かえちゃいますよね。圧があがってどうしようもないし。
まあ回路変える前にシリンジポンプで６０ｍｌ/ｈでチャンバーに生食を流したりするけど。
ブドウ糖ぶち込みすぎると固まりやすくなるし。
あんまり頻発するならヘパリンの量も考えてみたらどうでしょうか。

[3] mixiユーザー 02月08日 23:25

たぶんフィブリンです。
すぐ担当医に抗凝固剤の再検討（種類、投与量）を上申してください。

[4] mixiユーザー 02月09日 01:26

うちなら血液凝固を調べてヘパリンの量の変更やダイヤライザーをすると思います

ほとんどが技師管理なので、多分ｉ－ｓｔａｔとかではかってたような気がします

間違ってたらごめんなさい

[5] mixiユーザー 02月09日 20:29

前日、当日に熱が出てたりする患者さんにたまに起こります。
炎症反応の影響か何かでフィブリンの量が増えたりすることがあると聞いたような・・・。
いつもと体調が同じで、同じ現象が起こるようなら、抗凝固剤の量を変える方がいいのかと思います。

[6] mixiユーザー 02月13日 16:24

皆様返事が遅くなりすいませんでした。
同じ患者様が火曜日、木曜日と透析を行いました。
前回との変更点はヘパリンからローヘパに変更し、投与量はショット１０００単位（２ｍｌ）、持続７５０単位（１．５ｍｌ）にしましたところ付着物はなくなりました。
付着物が付いていた当日の患者様の状態は発熱もなく特に変わりは無かったとのことでした。

＞　出汁巻玉子さん

確かに脂質の可能性も疑いましたが、見てみたらそんなに高くなかったんですよね～。

＞　ミッツイさん

ブドウ糖も固まってしまうんですね！
ちなみに結構濃い目のブドウ糖を入れてますか？
ウチでは５０％グルコース２０ｍｌをショットで入れたりしていますが今のところ固まったというケースは無かったです。

＞　麺毒斎さん

やはりフィブリンだと思われますよね？
以前ウチで調べたときもフィブリンではないかという話になりました。
麺毒斎さんのご指摘の通り、ローヘパに変更したところ付着物はなくなりました。

＞　ゆうさん

血液凝固ということはＡＣＴを測定して決めてらっしゃるんでしょうね。
ｉ－ｓｔａｔは血ガス測定機なのでＨｃｔとかを見て血液の濃さから固まりやすさなどを調べてらっしゃるんでしょうか？

＞　とりさん

炎症反応で凝固系が亢進するということをはじめて知りました。
まだまだ勉強不足です

今後また付着物が付いたときの判断材料にさせていただきます。

[7] mixiユーザー 02月14日 00:56

〉スミさん　

言葉と私の理解力がたりず、スイマセン

おっしゃる通りです

ACTはすべての患者に行っていますが、途中で何かトラブルがある場合その都度はかり、その時に必要ならI-STATも使用しているみたいです

実際には技師さんが管理している部分が多いので、私たちは異常を発見したら報告するだけの方が多いです

[9] mixiユーザー 02月14日 07:48

＞　ゆうさん

なるほど、そういうことでしたか

今回ＡＣＴを測定するのを忘れていたので、次回はちゃんと測定したいと思います。

＞　スパイダーマンさん

確かに説明不足でした

ボトル式の後希釈です。

よろしくお願いします。

[10] mixiユーザー 02月15日 01:36

CRPの上昇とかは？

あとは濃縮の可能性は？

服用薬とかはどうなんでしょうかね？

[11] mixiユーザー 02月15日 10:01

＞　Ｙｏｃｔｏさん

付着物が付いたときに採血を取っていなかったのでそのときのデータは残っていないんですが、発熱など無かったのでＣＲＰはあがっていなかったと思われます。

除水量はいつもに比べれば２０％ほど多かったです。

服用薬に関しては今手元に資料が無いのでなんともいえませんが、ワーファリンなどは飲んでいなかったように思われます。

よろしくお願いいたします。

[13] mixiユーザー 02月15日 12:32

＞　スパイダーマンさん

確かに１時間当たり３Ｌ近く除水することになるのでかなりの除水量だと思います。

どれくらいまでなら大丈夫といったようなラインがあればぜひ教えていただきたいのですが、、、。

もしくは補液量を量を少なくするか、透析時間を延ばしたりＥＣＵＭで延長しなければいけないレベルなのでしょうか？

[16] mixiユーザー 02月17日 16:54

うちの病院でもありました
ヘパリン使用者、低分子ヘパリン使用者２名
V側エアートラップ内フィルターに白い粒上の物が多数あり
静脈圧が上昇して回路交換をした事例が

そして、回路と針との接続部にも同様な白い粒粒が多数ありました

ヘパリン使用者にはACTの延長を確認しましたが、静脈圧上昇あり検査科に方に鏡検してもらうと、血小板が凝集しているといわれました。

最近アルガトロバンの使用がHITではなくアンチトロンビンIIIが正常の70％以下に低下し，かつ，ヘパリンナトリウム，ヘパリンカルシウムの使用では体外循環路内の凝血（残血）が改善しないと判断されたものであれば使用できると聞き、アルガトロバンを使用すると全く残血凝集が無くなりました。

[17] mixiユーザー 02月18日 19:31

スミさんこんにちは。
＞外したチェンバーを見たところメッシュ部分に透明～黄色粒状の付着物あり。
上記の内容を前回の日本透析医学会で口述発表したのですが、たぶんクリオグロブリンもしくはフィブリン状のもの等と思われます。
ちなみに透析液液温は何度くらいでチャンバー部分はメッシュORコーンのどちらでしょうか？
当院ではこの手の静脈圧上昇があった場合は?ACT確認?チャンバーをコーンタイプにする?液温を３７度以上にする?回路を循環させ液温をあげ全体を暖めるをしております。
くわしくお聞きになりたい場合はメールにて＾＾

[18] mixiユーザー 02月21日 18:36

＞　スパイダーマンさん

確かに補液量にかなりの差がありますね、、、。
濃縮の具合を見て調整も検討してみます。

＞　ウメさん

穿刺針は内径が１８Ｇのものを使用していました。
コレも検討の余地がありそうですね。

やはり短時間高効率の透析はいろんな面でデメリットがあるのでこれからスタッフと相談していきたいと思います。

＞　ジルチさん

「最近アルガトロバンの使用がHITではなくアンチトロンビンIIIが正常の70％以下に低下し，かつ，ヘパリンナトリウム，ヘパリンカルシウムの使用では体外循環路内の凝血（残血）が改善しないと判断されたものであれば使用できると聞き、アルガトロバンを使用すると全く残血凝集が無くなりました。」

ホントですか