何故、ＰＣＲがもっと必要なのかーー私が上昌広氏を支持する理由

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何故、ＰＣＲがもっと必要なのかーー私が上昌広氏を支持する理由（２０２０年３月１６日（月））


１．現場の医者として

　結論から言おう。今、武漢肺炎（ＣＯＶＩＤ−１９）との戦いで最大の問題は、ＣＯＶＩＤ−１９を診断する為の検査であるＰＣＲを現場の医者が自由に行えない事である。そして、最も喫緊の課題は、現場の医者に、ＰＣＲを行なう裁量を与える事である。現時点では、ＣＯＶＩＤ−１９の唯一の診断法であるＰＣＲを現場の医者が自由に行えず、保健所が検査をするかしないかを決定して居る今のやり方を続けた場合、院内感染が増加する事は避けられない。その場合にこそ、医療崩壊が起こる事を声を大にして警告したい。これが、現場の医者からの警告である。その理由を説明するので、良く聞いて欲しい。

２．「検査を増やすと医療崩壊になる」？

　先ず、私が、今、首をかしげて居るのは、マスコミやインターネットで広く語られて居る次の言説である。

「この病気の診断で、ＰＣＲによる診断が増加すると、それを求める患者が、医療機関に殺到し、医療崩壊が起きる」

　一体、これは、何処の国の話なのだろうか？「緘口令」が出て居るので、固有名詞は出さないが、私は、この疾患（ＣＯＶＩＤ−１９）の診療の最前線に居る内科医である。その私の言う事を聞いて欲しい。ＰＣＲによるパニックなど、全く起きて居ない。全く起きて居ないのである。
　私の病院でも、私が良く連絡を取り合う医療機関の医者も、今現在（２０２０年３月１４日（土））現在、ＰＣＲ検査を求める患者が殺到する状況等には、全く遭遇して居ない。そして、私は思う。この疾患に関するニュースが、トップニュースとして毎日報じられて居る中、仮に、そんな事が起こるとすれば、もう、とっくにそう言う事が起きて居る筈である。
　しかし、そんなパニックは全く起きて居ない。影も形も無い。不安からＰＣＲを求めて来院する患者が居ない訳ではないが、全く少数である。「ためしてガッテン」を見て、「ＭＲＩをやって欲しい」と言って来院する患者の方がよっぽど多いと言うのが、現実である。
　「ＰＣＲを沢山やると医療崩壊に成る」などと言うのは、「たられば」の話である。しかも、「たられば」の中でも、現実性の無い、医療現場の医師たちには現実感の無い「たられば」である。
　ＣＯＶＩＤ−１９の診断で今よりＰＣＲの件数が増えるとパニックが起きて、医療崩壊に成るなど、医療現場を知らない人の言う事である。

３．怖いのは、パニックではなくＡＲＤＳである。

　怖いのは、そんな事ではない。怖いのは、この疾患に合併する事のあるＡＲＤＳと言う症候群である。皆さんは、このＡＲＤＳと言う疾患（正確には症候群）の名を聞いた事があるだろうか？ＡＲＤＳこそが、プロである最前線の医師たちが、今、一番恐れて居る問題である。だが、この事は、ほとんど報道されて居ない。それが、どの様な物なのかを説明しよう。
　ＡＲＤＳは、１９６７年に初めて報告された呼吸不全症状である。詳しく説明する紙面の余裕は無いが、簡単に言えば、普通の意味の肺炎と異なり、敗血症や出血性ショックなどの重篤な疾患に罹患した患者が、最初の疾患に続いて陥る重症の呼吸不全症状である。
　ＡＲＤＳは、ベトナム戦争中に、負傷した兵士に多発した事から、注目される様に成った様である。ＡＲＤＳは、普通の細菌性肺炎やウィルス性肺炎とは異なり、何か重篤な状態に陥った患者が、時間が経ってから陥る呼吸不全症状で、日本やアメリカでの死亡率は３０〜４０％前後とされて居る。
　極言しよう。ＣＯＶＩＤ−１９との戦いの核心は、このＡＲＤＳとの戦いである。私は、何故、そこまで言うのか？その理由を中国からの論文に基づいて説明しよう。

４．武漢からの医学報告

　まず、この病気（ＣＯＶＩＤ−１９）についての中国からの報告を読んでみよう。　アメリカの医学雑誌ＪＡＭＡに掲載された中国の武漢大学のグループによる論文に、注目すべき数字が有る。この論文に依ると、今回のこの疾患（ＣＯＶＩＤ−１９）で病院に入院した患者１３８名の内、３６人がＩＣＵ（集中治療室）に収容され、その３６人の６６．１％に相当する２２人が、このＡＲＤＳ（Ａｃｕｔｅ　Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　Ｄｉｓｔｒｅｓｓ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ：急性呼吸窮迫症候群）に陥ったと言うのである。

（Dawei Wang et al :Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China：JAMA February 7, 2020)

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044

（該当箇所）
Thirty-six patients (26.1%) were transferred to the intensive care unit (ICU) because of complications, including acute respiratory distress syndrome (22 [61.1%]), arrhythmia (16 [44.4%]), and shock (11 [30.6%]).
（西岡訳：（入院した１３８人の患者の内）３６人（２６．１％）が、ＡＲＤＳ（呼吸窮迫症候群）（２２人［６１．１％］）、不整脈（１６人［４４．４％］、ショック（１１人［３０．６％］を合併した為、ＩＣＵ（集中治療室）に移された。）

　この記述は重要である。「不整脈」や「ショック」の合併は、この疾患が、心筋障害をも引き起こす可能性を示唆するが、ここで注目したいのは、ICUに入れられた３６人の患者の内、６６．１％に当たる２２人が、前述したＡＲＤＳの患者だったと言う記述である。
　こうした数字は、疾患の自然経過だけではなく、医療制度や経済状況の違いをも反映するので、日本を含めた他の国々において、ＣＯＶＩＤ−１９患者が、必ずこうした数字に従うとは限らない。しかし、仮に、この数字を受け入れて、日本で武漢の様な深刻な流行が発生した場合、入院したＣＯＶＩＤ−１９患者の約４分の１（１３８人中３６人）はＩＣＵに入る必要が生じ、そのＩＣＵに入った患者の６割（３６人中２２人）は、ＡＲＤＳ患者であると言う状況が予想可能と成る。
　ＡＲＤＳならば、人工呼吸器装着、もしくは、後述するＥＣＭＯと言う治療が、必須である。又、私の手元にある医学書によると、ＡＲＤＳ患者の人工呼吸器使用は、平均で１６日間に及ぶと言う。
　ＣＯＶＩＤ−１９が出現するはるか以前から、ＡＲＤＳは、医療の現場では、治療が困難な、深刻な疾患であった。そのＡＲＤＳが、ＣＯＶＩＤ−１９によって急増する事が、医療の現場に、いかなる状況をもたらすか？その可能性を、今、私たち現場の医師たちは、強く懸念して居る理由が、これらの数字からお分かり頂けないだろうか？

５．救命率を左右するＥＣＭＯ

　最近は、従来の人工呼吸器に代わる呼吸管理法としてＥＣＭＯ（extracorporeal membrane oxygenation「体外式膜型人工肺」）と言う体外循環法が行なわれる事が増えて居る。このＥＣＭＯは、簡単に言えば、透析の様に、血液を体外に取り出して、血液を酸素化する方法である。今お話しして居るＡＲＤＳには、このＥＣＭＯが有効であると言う報告がなされて居る。実際、ＣＯＶＩＤ−１９においても、既に、ＥＣＭＯが使われ始めて居る。
　しかし、ＥＣＭＯは、特殊な機器を使用する。その上、体外循環を行なう為に、特殊な手技が必要である為、これを行なえる医者は多くはない。ＥＣＭＯを行なえる医療機関は、非常に限られて居る。ＥＣＭＯは、大学病院などの限られた医療機関でなければ行なえない治療技術なのである。
　３月４日（水）、ＮＨＫは、朝のニュース「おはよう日本」において、このＥＣＭＯを取り上げて居る。それに依ると、この日（３月４日（水））の時点で、ＥＣＭＯの治療を受けて居るＣＯＶＩＤ−１９患者が、全国に１５人居ると言う事であった。ＥＣＭＯによる治療を受けて居ると言う事は、ＡＲＤＳを合併した患者が、その時点で、全国に１５人以上居た事を意味して居る。今、現在、全国で何人くらいのＣＯＶＩＤ−１９患者が、ＡＲＤＳを合併し、ＥＣＭＯの治療を受けて居るのだろうか？
　手元に数字は無いが、韓国やイタリアで「医療崩壊」と呼ばれる様な状況が、本当だとすれば、それは、病床の不足と、ＥＣＭＯの不足が原因ではないか？と、私は推察して居る。それは、いずれ、医学雑誌で、明らかに成る筈であるが、ＡＲＤＳに対して、ＥＣＭＯはかなり有効なので、今後、各国におけるＣＯＶＩＤ−１９による死亡率は、人口当たりの病床数とＥＣＭＯをどれだけ行えるかの２つの因子によって明暗が分かれると予想する。もちろん、死亡率の裏返しである救命率も、である。

６．私が恐れる最悪のシナリオ

　　アメリカの医学雑誌New England Journal of Medicine(NEJM)の2020年3月5日号にアメリカで最初のCOVID-19（武漢肺炎）の症例報告が掲載されて居る。(M.L.Holshue and Others: Brief Report: First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States: NEJM March 5, 2020 pp929-936)
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191

　この報告に依ると、この症例は、発病から７日目においても胸部レントゲンが正常で、肺炎の合併は確認されなかったと言ふ。９日目に成って、下肺野に陰影が出現して、初めて肺炎と診断されて居る。

　これは、今、肺炎の有無を見てから、保健所がＰＣＲを許可する場合が多い日本の保健所主導のCOVID-19診療の在り方に、正面から疑問を投げ掛ける症例報告である。
　今、日本の医療現場では、仮に、医者が或る患者について、ＣＯＶＩＤ−１９の可能性を疑い、ＰＣＲによって診断しようとすると、保健所に連絡を取って、保健所の同意を得なければならない。しかし、そうした時、保健所は、レントゲンを撮って、肺炎の有無を見てからでなければＰＣＲは行えないと回答する事が多いのである。ところが、このアメリカからの症例報告は、こうした日本の保健所のやり方では、ＣＯＶＩＤ−１９患者を見落とす可能性が有る事を証明して居る。
　懸念されるのは、こうした保健所の方針でＣＯＶＩＤ−１９を見落とした患者が、それでも熱が有るので、或いは、全身状態が悪いので、ＣＯＶＩＤ−１９とは診断されないまま入院し、院内感染が起こる事である。これが、私が恐れる最悪のシナリオである。この場合、医者や看護師が感染を媒介し、感染者は、指数関数的に増える事が予想されるが、それを理由に、医者や看護師が職場を離れれば、病院の空洞化が起きる事は、言うまでも無い。原発事故の際に、原発職員が撤退すれば、最早、事故に対処出来無くなるのと同じである。
　現在の様な、保健所が、現場の医者にＰＣＲを行なう裁量を与えず、保健所がＰＣＲを行なう患者を選別する方法は、極めて危険な政策である。この様なＰＣＲへの規制を続けるならば、患者を入院させる際、ＣＯＶＩＤ−１９の患者がそう診断されないまま入院し、院内感染を起こすと言う最悪のシナリオが現実化する可能性が極めて高いからである。この可能性を私は、警告したい。そして、これは、私のみならず、この疾患に対する戦いの現場で、多くの医者が懸念して居るシナリオである事を知って頂きたい。
　今現在、ＰＣＲ以外に、ＣＯＶＩＤ−１９を診断する検査法は無い。ＰＣＲは、もちろん、百発百中の検査ではなく、偽陰性に成る事も有れば、偽陽性に成る事も有る。しかし、今現在、ＰＣＲ以外には、何も検査法は無いのである。そのＰＣＲを使わずにＣＯＶＩＤ−１９の診療の現場で、入院の決定などの意思決定をしろと言うには、原発労働者に線量計を与えずに、原発事故に対処しろと言うのに等しい。（私が、この比喩を語ったところ、或る医師が、私に激しく同意した。）
　そのＰＣＲによる診断は、民間の検査機関を活用すれば、もっと行えるのである。それなのに、保健所による件数抑制を続ける今の政策は、院内感染による感染爆発への道であり、これこそが、医療崩壊へのもちである事を、この戦いの最前線に居る医者として、声を大にして警告したい。


２０２０年３月１６日（月）

西岡昌紀（にしおかまさのり）　



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■クラスター、全国に１５カ所＝新型コロナでマップ公表―厚労省
(時事通信社 - 03月16日 14:31)
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=4&from=diary&id=6010761

感染拡大が続く新型コロナウイルスについて、厚生労働省は１６日までに、感染者の小規模集団「クラスター」の分布を示す全国マップを作り、同省ホームページで公表を始めた。５人以上の感染者が確認されたクラスターは１５日正午時点で北海道や愛知県、大阪府など１０都道府県の１５カ所に上る。

　マップは、政府の専門家会議委員を務める押谷仁・東北大教授らの分析に基づき作成。感染者数５０人以上のクラスターを赤、１０人以上を青、５人以上を緑の丸で示した。５０人以上のクラスターは大阪市のライブハウスを介した感染の１カ所だった。クラスター数が最多だったのは、兵庫県の３カ所。北海道と千葉、愛知両県が各２カ所で続いた。

　厚労省担当者は「マップにあるような、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集する場所は避けてほしい。これらクラスターに関わりがあり不安な人は、都道府県に設けた『帰国者・接触者相談センター』などに相談してほしい」と話している。