どうすれば防げるのか？

特養ホーム 死亡事故隠し謝罪
http://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=2&from=diary&id=3500158

痛ましい！まずは不幸にして落命されたご利用者様に謹んで哀悼の意を表す。

誤配薬・服薬漏れ。残念ながらこれは他人事じゃない。同業者として慄然とする話だ。それ以前にオレも手痛いミスを経験しているし、ウチの施設でもかつて発生している。

勿論、直ちに事故報告書は提出するし情報は全職員が共有する。事故報告書は何も当事者を責めたてるためにするものじゃない。誰が好き好んでミスなどするものか！でもそこはお互い生身の人間、誰だってミスは起こり得る。如何にしてそれを防ぐか？再発させないか？が肝心なのだ。

ウチの場合は夜勤者が翌日ご利用の利用者さんの薬を朝までに準備している。元々医療機関・薬局で処方され利用者さん個別に用意された薬が１回分ごとに日付と名前を記入した袋に入れられて各利用者さんの名前の振られた引き出しに入れてある。其れを朝・昼・夕・眠前(そして食間)に分けて一人ずつ仕切られた箱に収納する。

そして服薬の際には
「〇〇さんお薬入ります」
と職員が声に出し、他の職員にそれを見せ、お互い利用者さんの名前、日付、時間(朝・昼・夕・食前・食後・食間等々)を相互確認している。

ただそれでも稀には事故が起きる。中々根絶は難しい。

本件の特養さんはそのあたりどうだったのだろう？もしかしたら？
服薬に限らず転倒事故や誤嚥などが発生したら担当した当事者を懲罰するだけで終わっていたのではないか？だとしたら職員はミスを隠蔽する方向に動くしいざという時ミスを恐れて萎縮しかねない。余計に事故発生のリスクが高くなる。

その辺り本件施設様には是非ご高配を願いたい。
(でないと一番迷惑を被るのは他でもない利用者さんであり現場の職員である)