小さなミスも要注意

人間のやること、一定の回数に一度「まさか」というミスが起きるというのはよく知られていることです。
１回の失敗率が百万分の１でも十万回繰り返せば約10 %の確率で失敗が発生します。十万回というと、とてつもなく多いように思ってしまいますが、１年３６５日、毎日百回特定の作業をやれば３年足らずで十万回になります。
業務としてやる様な仕事では、毎日百回というのは特別な数字ではありません。たとえ一回の失敗確率は小さくても、日々多数回繰り返す作業では失敗が起きることを前提に重大な結果に繋がらない防御策が不可欠です。

■車輪止め付けたまま新幹線発車、異音で停止　隣の運転士が誤って装着
(朝日新聞デジタル - 02月23日 19:25)
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=168&from=diary&id=7312167
朝日新聞デジタル https://www.asahi.com/articles/ASR2R6DCCR2RTIPE00P.html