医薬品の品質管理

水虫薬に睡眠導入剤の成分が混入して多数の健康被害を出している問題、１名の方が亡くなったそうです。

調剤ラインに原料を投入する作業は自動化されておらず、人の手で行っており、会社内の規定により二人で行わなければいけないと定められているところを一人で行い、誤った成分を投入するというミスが発生したようです。（今のところ、悪意によるサボタージュの可能性は指摘されていないようです。）
1980年頃に本も売れて話題となった「マーフィーの法則」のオリジナルは「失敗する可能性のある作業は、いずれ失敗する」の様ですが、まさにそれが起こってしまった事例です。品質管理において、作業をする人の注意力に頼ることの危うさが顕わになったといえます。

末筆ながら本件で犠牲となった方に哀悼の意を表します。

■眠気・意識もうろう…「聞いたことない」混入ミスに衝撃
(朝日新聞デジタル - 12月09日 23:37)
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=168&from=diary&id=6337140
続報(朝日新聞) https://digital.asahi.com/articles/ASNDD354RNDCPTIL02V.html