MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのSTORMY COCKPIT Kenya Airways 507便墜落事故

2007年5月4日、Kenya航空へ納機されたばかりのB737-800型機は、KQ507便としてCameroonのDoula空港からKenyaのNairobi空港へ向かって、風雨のため離陸を20分ほど待っていた。同時に離陸待機していたMorocco航空287便が、雨が収まり無風のなか離陸していったので、同機も午前0時過ぎにRWY12より離陸した。滑走路延長線上に雨雲があり、Francois Wamwea機長は当初左側へ、その後右側へ偏位することを出発管制へﾘｸｴｽﾄし、承認された。高度2,400ftで入社1年目のKiuru副操縦士へ、方位125度に自動操縦装置をｾｯﾄするよう命じた。すると機体は右へ傾きだし、驚いた機長はAllah...!と声は上げて、操縦桿を大きく左右へｶﾞﾁｬｶﾞﾁｬ振った。機長は自走操縦装置がOFFであることに気づいてMDｽｲｯﾁをONにし、We're crashing!!と声を上げながら機体を立て直そうとした。Kiuru副操縦士は左へ切って！と叫んだものの、bank角が35度を超えて警報が作動。機体は裏返しとなり、離陸9秒後に墜落した。
同日5am過ぎに到着する筈の同便が未着とNairobi空港管制官よりDoula空港管制官へ問い合わせがあり、6:15amから機体捜索が開始された。Cameroonには航空機事故調査委員会がないため、民間航空局のEnglebert Zoaetundiは、多国籍調査団を組織した。米国からはNTSBのDennis Jones 調査官とBoeing社のMark Smithが参加した。消息不明から2日後に、Duala空港から南西3.5NMの湿地帯に墜落しているのが発見された。機首を下にして高速で地上へ激突しており、FDRは直ぐに回収されて、Canadaへ送られた。Doula空港管制官は空港東側から風雨が続いていたと証言したが、先に離陸したRoyal Morocco機の機長は離陸に何ら問題なかったと回答した。FDRを解析する等して、この機体は左翼の揚力が大きいため、自然と右へ傾く特性があり、自動操縦装置のｽｲｯﾁが入っていなかったため、機長がONと思い込んで操縦桿から手を放したために機体が右へ傾いていったことが判明した。機体が35度傾くまで修正しなかったため、真っ暗な闇夜で機長が空間識失調となり、ﾊﾟﾆｯｸに陥ったことが想像された。CVRはなかなか発見されなかったが、金属ｽｷｬﾅを湿地に浮かばせて探索し、5週間後に回収された。副操縦士は離陸後のheadingに気を取られ、自動操縦のｽｲｯﾁONが蔑ろになった様子であった。Kenya航空の標準procedureでは、autopilot操作は機長か副操縦士かは、はっきり決まっていなかった。同社の訓練記録では、機長はpoor cockpit scanと評価され、副操縦士にはproactive callが少ないと評されていた。なぜ副操縦士が機長の混乱状態へ正しく反応しなかったのかCVRを調べると、前便の操縦室内でSo stupid..shut up! heading 2, 3, 0...understand!?などと機長が副操縦士を罵倒しているﾓﾗﾊﾗがあったことが分かり、これがCRMの低下につながったと考えられた。同社の同僚も、機長は短気でｴｺﾞな性格であったと証言している。同社では事故調の勧告を受けて、manualの変更や異常姿勢からの回復訓練を改善することとなった。

コメント(3)

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[1] mixiユーザー 05月12日 15:35

Wamwea機長は離陸直後からATCで左右を訂正しており、Spacial disorientationになりかけていたのではないだろうか？名前から機長はKikuyu族、Kiuru副操縦士はRuo族でないかと思う。Kenyaに居た時、部族の違いが心理的な対立にしばしばつながっていたのを思い出す。これもえいきょうしていたのかなと勘繰りたくなる。

[2] mixiユーザー 05月12日 15:37

傲慢な機長と新人でおどおどした様子の副操縦士は、代役が好演していた。Africaでの航空機事故にNTSBは黒人調査官をよく派遣しているが、やはり人種的なgapを意識して選抜しているのだろうか？

[3] mixiユーザー 06月18日 18:54

＜事故概要の再確認＞
2007年5月4日、Kenya Airways KQ507便(B737-800型機)は、Cameroon共和国Doula空港からKenya共和国Nairobi空港に、ﾍﾞﾃﾗﾝのFrancois Wamwea機長、入社1年目のKiuru副操縦士、それ118名の乗客を乗せて、豪雨の中23時50分過ぎにblock-outした。離陸方向に強い雨雲のcellがあったが、同時刻にRoyal Morocco航空87便は難なく離陸して行ったので、同機も午前0時過ぎにRWY12を離陸した。上空2,400ftでautopilotを作動させたが、機首が当初の125度から更に右へ触れていたのを副操縦士が指摘したが、機長は問題ないと応えた。その後、機体は大きく右へ傾いていて、自動操縦が作動していないことに機長は気づき、Alaah, we're crashing!と叫びながら、操縦桿を激しく左右に振った。副操縦士が機体を左rollでと促したが、とうとう機体は裏返しとなり、離陸後90秒で墜落した。
Nairobi空港に現地時間朝6時15分に到着予定だった同機が未着のため、出発地のATCへ電話照会あったことで、同機遭難が判明した。事故発生から2日後、Doula空港から南西3.5NMの湿地帯に、同機が墜落しているのが発見され、乗員乗客全員の死亡が確認された。Cameroonには航空機事故調査会がないため、米NTSBなど多国籍調査団が編成された。Boeing737の最新鋭機であったので、同社のMーMark Smithも参加した。墜落現場は池状に水が溜まり、操縦不能となって、高速で地面に激突したと想像された。FDRは直ぐ発見され、Canadaで解析が行われた。祖お結果、同機は左flapが右よりよく効くため、無操作では自然と右へ旋回する特性があり、bank角が35度を超えたので、そのalertで機長が異常に気付いた状況であった。CVRは金属scannerで5週間後に回収され、副操縦士が自動操縦を入れるﾀｲﾐﾝｸﾞでheadingに気を取られて、CMDﾎﾞﾀﾝを入れ忘れていたことが分かった。機長はその不備に気付かぬまま操縦桿から手を離したため、機体が右へ傾いていることに直ぐ気付かなかった。同社では、どちらがAPを入れるかの標準手順が決まっていなかった。simulatorで事故の状況を再現すると、操縦桿を左右へ乱暴に振ると、機体の旋回は悪化するばかりで、最後は裏返しとなった。機長が滅茶苦茶な操縦桿操作をした理由として、真っ暗闇で空間識失調に陥っていた可能性が考えられた。両操縦士の訓練記録を見ると、機長はpoor cockpit scan、副操縦士はproactive callに乏しいと評されていた。Nairobi発のCVRを聴取すると、機長は副操縦士罵倒しており、余計萎縮していたことが想像された。

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