MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのDEADLY DELIVERY UPS 1354便着陸失敗事故

2013年8月14日、UPS 1354便 (A300型機、N155UP)は、KN州Louiville空港からAL州Birmingam空港へ向けて夜間飛行していた。Sadin Beal機長とShanda C. Fanning副操縦士は、高度11,000ftから2,500ftへ降下を指示されていたが、最も長いRwy24が閉鎖中でRwy18へlocalizer approachすることを管制官から承認されていた。
8NM手前でfｧp15°展開し、Beal機長は2,600ftであったがtoo highと言及していた。雲底に出てかっそろうを二人で視認して、自動操縦装置をOFFにした。すると突然眼前に樹木が機体へ当たるのが見えて、throttleを上げたが間に合わず、左へ逸れながら滑走路から1NM手前の丘へ墜落炎上した。両操縦士は死亡した。
NTSBは直ちに実地調査を開始して、機体の四隅が破断していなかったことを確認。また樹木の切断状況から、水平飛行で接触していたと推測した。ｴﾝｼﾞﾝは回転していたことも確かめられた。
事故当時の気象は微風ながら雲底が1,000ftと低く、DA=1,200ftを下回っており、非精密進入は出来ない筈であった。
回収されたFDRを分析すると、本来なら3.28°で直線的に降下すべきところ、vertical speed modeにて滑走路手前で1,500fpmで急降下していた。CVRを解析すると、機長は2,300ftで通過すべきところ2,600ftあったため、too high!を数回声にしていた。副操縦士はﾕｰﾓﾗｽな会話をしながらも、欠伸をして疲れていると口にしていた。FMSの入力内容は当初予定していたRwy24へのﾃﾞｰﾀを消去しないままRwy18へのﾃﾞｰﾀを書き加えていたため、Flight Plan Discontinuityの表示が出ていたが、墜落までの5分間で双方の操縦士はそれに気づいていなかった。
両名の勤務状況を調べると、機長は7日間の休みと前日8時間の睡眠をしていたが、副操縦士は5.5時間ほどしか寝ておらず、疲れがたまっていたことが考えられた。また機長は高度が高すぎると6回も言及していて、このことがtunnel visionにつながって急降下する操縦になってしまったと考えられた。
NTSBはUPS社に対して勤務体制の見直しと、出発前のbriefingに疲労の有無を加えることを勧告した。

コメント(2)

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[1] mixiユーザー 01月13日 19:15

I'M SAFEは全ての操縦士にとって最重要なbriefing項目だ。Mayday!では1993年に発生したKalitta（AIA)808便のGuantanamo空軍基地着陸失敗事故(Borderline tactics)でも、疲労とtunnel visionが重なった問題を指摘している。夜間飛行中心の貨物便に従事するairmanの健康管理へは特別な配慮が必要だ。

[2] mixiユーザー 01月13日 19:17

Mayday!ｼﾘｰｽﾞのUnited Express 6291 (Slam dunk)でも取り上げられたが、黒人ﾊﾟｲﾛｯﾄたちは高すぎるｱﾌﾟﾛｰﾁに対してnervousな対応をすることが多くはないか？

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