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MAYDAY メーデー!ナショジオコミュのGROUNDED: BOEING MAX8 Lion Air 610便 墜落事故 

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2018年10月29日、Barbius Suneja機長、Harvino副操縦士ら8名の乗務員と乗客181名を乗せたB737Max型機は、Jakarta空港からSumatra島東端のPangtai Pinang空港へ向けて、6:20amにRwy25Lから離陸した。SIDに従ってFL270まで一気に上昇するところ、離陸直後から操縦桿のshakerが作動した。IAS disagreeの表示であるがgear-upし、ALT disagreeながら900ftでATCからholdingの許可を得た。操縦に問題があり、自動操縦装置を解除したところ、nose-up姿勢となって、高度維持も困難となった。操縦をHarvino副操縦士へ交代し、Suneja機長は問題解決に当たったが解消できなかった。自動trimを入れないまま、機体はdiving姿勢となり、Jakarta空港の北方の海へ墜落した。
Indonesia航空機事故調査委員会のOny Wibowo調査官とRay Nurcahyo調査官はまずATCへの聞き取り調査を行って、飛行制御に問題があり、計器表示が信頼できない状況であったが、操縦士らは冷静であったとの証言を得た。事故機の整備記録を閲覧すると、迎え角センサーの左側が不調で、事故前日に交換していた。前の043便の機長に事情を聴くと、左席の表示がおかしく、右席で操縦を試みるとdiving姿勢となり、trimで何とか補正できた経験があったとのこと。この機長はDenpasar空港からJakarta空港まで自動trimを解除して飛行を続けられた。この機長は状況を報告したが、そのまま610便が運航されたという。
事故現場の海底115ftからFDRが回収され、左右のangle-of-attack indicatorが異なった表示をしていた。
同型機はエンジンが旧型機より前方かつ上方に取り付けられており、離陸時に機首上げ傾向が顕著となるため、maneuvoring control augmentation system (MCAS)が装備されている。片方のAoAセンサーから迎え角のデータが取り込まれるが、flapが引き込まれた状態でAoAが過度になり、自動操縦装置が解除されていると、diving姿勢に入ってしまうことが判明した。
CVRは事故から3か月後に発見され、離陸直後から警報音がONとなり、MCASもONで、自動trimがグルグル作動している音が録音されていた。機長はtrimを34回も機首上げ方向に回していたが、副操縦士に操縦を代わる際にその事を伝えていなかった。副操縦士の訓練内容はunsatisfactoryであったという。
Boeing社はMCASについてSBを発表し、overwriting方法を明記した。

コメント(2)

乗員乗客189名全員が死亡したこの事故は、当初Lion Airの杜撰な機体整備も疑われたが、この4か月後に発生したEthiopia航空の同型機の同様な墜落事故で、MCASのシステム自体に問題があると判断された。そのため世界中のMAX8が飛行禁止となり、WA州Evarette工場には出来たばかりのMAX8が雨ざらしとなって留め置かれた。
2つのセンサーがあるのに、MCASへのデータは機長席側だけという設計には、相当な不安がある。迎え角の測定は大型機の離陸時の安定に重要だが、その測定が不安定となると、却って予期せぬ以上姿勢になってしまう最新鋭機の弱点が露呈した。あまりにもコンピュータへ依存しすぎると、誤作動で以上姿勢となった時に原因が分らぬまま墜落してしまうのは、何とも恐ろしい話である。これはBoeing機に限らず、今後Airbus機でも充分起こり得る懸念であろう。
Ray Nurcahyo調査官役は今回Von Floresであった。Crew役でもLead調査官役でも、よく役に嵌まっている。

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