MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのDOOMED TO FAIL Air Inter 148便着陸失敗事故

1992年1月20日、FranceのLyon空港からStrasboug空港へ向かっていたAir Inter 148便(A320型機)は雨天の中Rwy05へILS Rwy23 circling approachを試みようとしていた。突然ATCから非精密進入での着陸を指示され、Christian Hecquet機長はfrustrationを覚えていた。Waypoint ANDLOへ向けてVIS3.3°で降下しながら90°のinterceptを誘導された。午後8時にFlaps-2、Gear-downで、IAS上昇したため、Air-brakesを使用して調整していたところ、前方に山肌が現れた。同機は滑走路の手前20kmの森の中へ墜落した。ﾊﾟｲﾛｯﾄらは死亡したが、乗客に生存者がおり、氷点下のなか森へ逃げ出した。ELTは操縦室内にあって、墜落の衝撃で破壊されたこともあり、Strasbougの郊外にありながら、事故現場が特定されたのは墜落から3時間後であった。
BEAのJean DavisとNTSBのBob MacintoshらはMont. Ste Odile山腹の事故現場に到着したが、Franceでは航空機事故は警察の許可がないと開始できない。写真を撮ることも憚られため、燃え盛る機体からBlackboxを回収することも許可されなかった。このBlackboxの耐熱性は1,100℃で30分が限度であるため、調査官らはQAR(Quick Access Recorder)からの飛行状況の解析に賭けた。しかし、Tape最後の数cm分が溶けていて、BEAでは1/0で記録された情報を手入力で再現させることとした。
操縦士のA320での飛行経歴を調べたところ、Hecquet機長は192時間、Joel Cherubin副操縦士は61時間と極めて短く、非精密進入での訓練は3-4回のみと分かった。
ATCとの交信記録を分析したところ、ATCが「ANDLOの右を通過...」送信したため、滑走路側から南下して左旋回してANDLOの西側を通過して山腹へ衝突した可能性も示唆された。
QARﾃﾞｰﾀが再現され、解析してみると、事故機はVIS＝3,300fpmで急降下しており、FPA=-3.3°と数字が似ていた。VISとFPAは計器盤で同じところに表示され、事故機はFPA -3.3 VIS 33と表示されるapplicationであった。そのため同型機に不慣れな操縦士がFPAとVISを混同したことが考えられた。更に、偶然上方への乱気流を受けた0.5秒後に自動操縦へ切り替えたため、事故機は通常より2倍速く降下してしまったことも判明した。
事故後、BEAはA320型機への乗務は最低300時間の訓練を受けることと、Blackboxは260℃で10時間の耐熱性を持たせることを勧告した。

コメント(2)

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[1] mixiユーザー 12月05日 09:18

A320はその後30年以上に渡ってﾍﾞｽﾄｾﾗｰ機となったが、導入当初はあまりに斬新な自動操縦装置のため、ﾊﾟｲﾛｯﾄとのｲﾝﾀｰﾌｪｰｽで色んなﾄﾗﾌﾞﾙが生じた。確かにFPA -3.3 VIS 33と表示されれば、慌てている時には4つの目玉で見ても見間違えてしまうだろう。事故後Airbus社はVIS 33ooと表示させるｱﾌﾟﾘへ変更して、降下角度と速度を読み間違えないような工夫を施した。

[2] mixiユーザー 12月05日 09:23

Air Inter社は定時運航を売りにしていたLCCであったため、circling approachが許可されなかった時点で、どこかでholdingして準備しなおす時間的余裕がなかったのかも知れない。それが精神的余裕を奪ってしまい、Hecquet機長(Burke Lawrence)がCherubin副操縦士(Philippe Ayoub)怒鳴り散らすような悪い雰囲気を作って、事故につながったように演出されていた。

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