MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのTRAGIC TAKEOFF Comair 5191便離陸失敗事故

2006年8月27日、Comair 5191便(Bombardier CRJ-100型機)は、米国KN州Lexington空港からGA州Atlanta空港へ向けて、乗員3名と乗客47名を乗せて、まだ薄暗い6amにRwy22から離陸しようとしていた。Jeff. Clay機長とJames Polehinke副操縦士はseason pilotで、taxi経路を充分確認せずに所定のholding pointへ向かっていた。地上の気象は200°/8kt、QNH30.00 inchで、Fly runway headingで離陸許可が出たのち、同機は真っ暗な滑走路を離陸開始した。滑走路はややbumpyで、機体は浮上したが滑走端のﾌｪﾝｽに着陸装置が引っ掛かり、1/2ﾏｲﾙ先の林へ墜落炎上した。副操縦士のみが、左足を失いながらも、生存した。
NTSBではJoe SedorとEvan ByrneをBlue Grass Airportの事故現場へ派遣し、事故機が当初のRwy22からでなく、閉鎖中でより短いRwy26から離陸しようとしていたことを確認した。ｴﾝｼﾞﾝは正常に作動しており、離陸重量も49,087lbsで許容範囲内であった。この重量では離陸に3,744ft必要なところ、Rwy26は3,501ftしかなく、243ft僅かに足りなかったことが明らかとなった。
調査官らはATCへ離陸の様子を尋問したところ、担当者はFLT slipを触っていて、その様子を見ていなかったとのこと。これは連邦航空法違反であるが、担当者は今まで17年間働いてきて、離陸時のﾄﾗﾌﾞﾙを見たことがなかったのでと釈明した。
同空港の滑走路は改修中で、監視ﾋﾞﾃﾞｵで確認すると事故機はRwy26の停止線に60秒間停止していた。実際に同型機でtaxiの様子を再現すると、この停止線の先に斜め左前方へRwy22へと向かう新旧の誘導路と、大きく左へ鋭角に曲がるRwy26への誘導路があり、事故機は誤ってRwy26への誘導路へ入っていた。
事故機のCVRを解析すると、Comair standard taxi briefingにある"Brief runway need to be crossed"が乗員2名によって確認されておらず、sterile cockpit ruleも守られていなかった。
乗員が滑走路が点灯していないのに離陸を試みたことに、ILS Rwy 22 identification lightが作動していないとのATISがあり、それでRwy centerlineとedge ligthsも点灯していないのだとの思い込みがあったと思われた。

コメント(2)

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[1] mixiユーザー 12月01日 08:41

通常だったら真っ暗な滑走路を離陸するような愚挙は犯さないと思われるが、季節ﾊﾟｲﾛｯﾄだとそんなもんだと思い込んでしまったのだろうか？Towerへ一言確認すれば、このconirmation biasは是正されて、大事故は起こらなかった筈だ。せめてline-upした時にDGを見れば、誤りに気付いたと思われるが、そこまでの緊張感がなかったのだろう。
Singapore航空が台北空港で離陸滑走路を間違えて、滑走路上の作業車両に衝突した事故でも、風雨の夜で管制塔から離陸の様子を見ていなかったことが事故の一因となった。機内と管制塔の双方で離陸位置が適正であることをﾀﾞﾌﾞﾙﾁｪｯｸすることの重要性が改めて痛感させられる。

[2] mixiユーザー 12月01日 08:43

NTSBから離陸時の様子を尋ねられた管制官のおどおどして返答する様子が、効果的に演出されていた。

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