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MAYDAY メーデー!ナショジオコミュのHIDDEN DANGER United 585便 US Air 427便 墜落事故

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1991年3月3日、United 585便(B737-200型機)は米国CO州Denver空港からColorado Spring空港へ向けて17分の短いフライトへ9:51amに出発した。Harold Green機長とPatricia Eidson副操縦士は双方ともペテラン操縦士で、James Rayfield管制官より目的地の風向風速が320°/G29ktで、地上150ftで機速50kt低下、120ftで15kt上昇、そして45ftで20kt上昇とwindshear様に変化していることを通報した。同機は降下するにつれ機速が増して、機長はflap30°を命じたが、地上300mで突然右rollしてspinに入り、副操縦士はflap15°に戻すも370km/hrで地上に激突した。
NTSBの他FBIや救世軍が救助と捜索に当たったが、乗員5名と乗客20名の全員が死亡した。Greg PhillipsとMalcolm Brennerはblackbox、計器類、rudderの残骸をcheckしたが異常は見当たらず、唯一rudderのPCUにあるdualサーボが固着した可能性だけが残された。地上にいた目撃者は乗っていたピックアップトラックが揺すられる程の強風であったが、Rockey山脈からの山岳波によるwind rotorが事故原因とは考えられなかった。CVR中のCRMはexcellentと評価された。事故から21か月後に、NTSBは事故原因はundeterminedとして調査を打ち切った。
1994年9月8日、US Air 427便(B737-300型機)は、Peter Germano機長とChack Emmett副操縦士の乗務で、米国IL州Chicago空港からFL州 West Palmbeach空港へ飛行していた.同機はDL1083便(B727型機)の後方を飛行していて、その後方乱気流に晒されていた。突然左へrollしてspinに入り、機長はPTTスイッチを押しながら操縦桿を引けと指示していたが、19:03に264ktの高速で地上へ激突した。乗員5名と乗客127名が亡くなったが、遺体が数千もの断片となったため、航空機事故調査史上初めてbiohazard suitsを着用して作業が行われた。US Airの操縦士組合からJohn Coxが事故機の同僚として調査に参加した。NTSBのGreg PhillipsとTom HaueterはUA585便事故と対比させて調査し、機体尾部とrudderは損傷がなかったことを確認して、PCUを製造元のParker Hanewell社へ送付した。PCU内部の油には細かな金属製tipsが混入していたが、フィルターが付いているので問題ないとされた。本件もhardover rudderが疑われたが、結論が出なかった。
1996年6月9日、Eastwind航空517便(B727-200型機)はBrian Bishop機長とGriffin副操縦士の乗務で、米国NJ州Trenton-Mercer空港からVA州Richmond空港へ乗員5名と乗客48名を乗せて飛行していた。高度4,000ftでrudderペダルが動かなくなり、機体が右rollした。補助翼を左へ切って機体は水平に戻ったが、チェックリストを確認中に再び右rollに陥って、副操縦士はMaydayを宣言。Richmond空港へ緊急着陸した。
3件目の事故は墜落を免れたため、FAAとNTSBは機長らから事態の聴取を行った後、PCUが正常であったことを確認した。Tom Haueterらはthermoshockテストという-40℃の上空の冷気に置かれたPCUへ熱い油圧オイルを流すという「拷問のような試験」を実施してみた。するとPCUはjammedを起こしたものの、その後破損は全くなかった。しかし、それが墜落につながるかという疑問が残ったが、Boeing社内部での追試で、rudder reversalという逆操作になる事があるのが確認された。つまりrudderに対して適正な操作を加えると、状況が悪化することが分かった。
Boeing社は1億ドルかけて、1つのサーボに2つの弁があるdualサーボ型PCUの世界中にある現役のB737型機について取り換えを行い、その後同様な事故は発生していない。

コメント(2)

DC-10型機のCargoドア、B-737型機のRudderは悲劇的な墜落事故を何回か経験して、初めて事故原因が突き止められた重大事案だ。稀にしか起こらない事象だから、世界中を飛んでいる同型機の運航を止める訳には行かなかったのは理解できるが、遺族の無念は幾らばかりだろう。
Tom Haueter調査官はSouth Atlantic航空のEmbraer190型機のpropellerクウィル事故の調査でも、上空の動作環境を熟慮した再現実験を行って、初めて事故の再現に成功している。この姿勢は敬意を表するが、こういう動作試験は製造元が行っておくべきだろう。FAAのcertificationの在り方にも疑問を呈したと思う。番組内でHaueterは、2件目の墜落事故の後、墜落原因が特定できず、連邦議会で議員にやり玉に挙げられる悪夢を見ていたと告白している。
hardover rudderの原因はrudder PCUの構造上の問題と結論して問題ないのか?未だに疑問視する声もあるという。NWA85便のlower rudderがAleutian列島上空で固着してAnchorage空港へ何とか緊急着陸できた重大事故のように、大型機のrudderシステムには万全の信頼が置けないのではないかと感じる。

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