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MAYDAY メーデー!ナショジオコミュのFROZEN IN FLIGHT American Eagle 4184便 墜落事故

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1994年10月31日、American Eagle 4184便(ATR-72型機)は、米国Indianapolis空港からChicago空港へ向かって、乗員4名と乗客68名を乗せて、Orland Aguiar機長とJeff Gagliano副操縦士のペアで飛行していた。FL160がturbulenceのため、FL100へ早めに降下してO'hare空港へアプローチを開始し始めた。ATCを担当していたMichell Willmanは新人管制官とともに勤務中で、4184便に対してChicagoの南東、V7の東側でholdingするよう指示した。
Flapを15°展開して対気速度を調整し、機首上げ姿勢を修正した。O'hare空港が到着機で混雑し始めたため、同機は8,000ftへ降下して更に10分holdingが追加された。乗員はADRで地元ラジオ局のwestern musicを流してリラックスしており、新人のHolberg客室乗務員に呆れられていた。その時caution overspeedの警報が点灯して機体がガクガク振動し始めた。Flapを0°へ収納したところ機体は錐揉みに入って、一旦回復するも、再びspinに陥って、ID州Roselawnの大豆畑へ滑り込むように墜落した。
NTSBのGreg FeithとBob Swaim調査官は現地入りして、CVRとFDRを回収した。Feithは事故機が浅い角度で高速にて地面に激突したことを確認し、Swaimは機体の四隅が確認されたので、空中分解はなかったと考えた。実際、事故現場で回収された姿勢儀の窓には中のミニチュアwingマークの白い塗料が水平に押し付けられて残っており、水平に滑り込むように墜落したことは間違いなさそうだった。
ATCのWillman管制官への聞き取りでは、39分間のholdingで他機からlight to moderate icingの通報があったと証言した。CVRを解析すると、墜落の9分前にGagliano副操縦士はicingに木地ており、2分前にStill got ice...とAguiar機長に告げ、機長もI know what you mean...と危険性を共有していた。FDRの分析では、deicerは最大にセットされ、throttleは上げ気味になっていた。Charley Pereira調査官は、ATR機にはroll control事故が過去5件あり、1988年のATR-42型機のAmerican Eagle便では地上1,200ftで錐揉みから回復できたが、1997年10月のAero Transporti Italiani (Alitaria gourpのATR機)は今回と同じ状況で墜落していた。Bob Swaimは事故機のdeicing systemをFrance国内の製造メーカーへ持ち込んだが、装置自体に異常はなかった。
Italyでの事故調査で、担当調査官はATR型機ではBootsの後方にicingが起こることがあり、高翼のため翼上面の氷結が目視出来ない問題点を強調していた。そこでNASAのDr.Marcia Politovichの協力を得て、Super-cool Large Droplet (SLD)が-8~-12℃で発生しやすいことを応用して、KC135から黄色い液体をATR型機へ霧状に吹き付ける実験を行った。翼上面が氷結し、aeronも凍って右へ固着してbankした。ATR型機はpower steeringがないため、人力での回復は困難だった。これらの調査結果を受けて、FAAのDavid Hinson長官は、ATR型機のicing conditionsでの飛行禁止措置を取った。ATRは直ちに翼前面のdeicderを大型化し、icing condition下ではflap使用禁止をmanual化した。

コメント(2)

ATRはFranceとItalyの合弁会社で、1997年のItalyでの事故で抜本的な改善策が取られなかったのは残念だった。もちろん1988年のAmerican Eagle機事故でのNTSBの対応も批判されるべきだと思う。番組内ではGagiano副操縦士の親友だったSteeve Fredrickが、同型機は低空飛行が危険であるとGood Morning Americaで匿名告発して、一気に社会問題化した。同社のパイロットはATR型機に乗務することをボイコットしたため、運航業務にも支障が出た。そこまでしないとdeicerの設計変更がなされなかったのは、犠牲者にとっては無念であったことだろう。
Aguiar機長(Kieran Gallant)とGagliano副操縦士(George Tchortov)が窓枠のicingに気づきながらラジオ局のカントリーmusicを訊いているところ、かわいい感じのHolberg(Lesly Faulkner)が操縦室に入ってきて、音楽なんか聴いてるの!?と呆れているところは、NTSBの調査官から指摘されるまでもなく、緊張感が欠けていた。彼女がもっと強く叱っていれば、操縦士たちは用心して飛んでいたかも知れない。彼女は客室乗務員になって最初のvirgin flightだった。

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