MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのBAD ATTITUDE 大韓航空8509便 離陸失敗事故

1999年12月22日、大韓航空8509便(B-747-200型貨物機)は英国London北東部のStansted空港からMilano空港へ向かって出発準備を進めていた。D.Q.Park機長、I.Q.Yoon副操縦士、H.Q.Park航空機関士、それに地上整備士の4名が搭乗していた。Park機長がIFR-clearanceをﾘｸｴｽﾄすると、飛行計画がfileされていないと返答があった。17:30に出発予定していたので、Park機長は機嫌が悪く、Yoon副操縦士に直ぐ会社へ連絡してF/Pを入れさせろと息巻いた。その後F/Pが受領され、RWY23から離陸許可が出されたが、離陸したのは18:36になっていた。空港から1.5DMEで左旋回して方位158°へ飛行することが口頭で確認されたが、機長はﾊﾞﾝｸを入れ続けた。Park航空機関士が"Bank! Bank!"と注意をしたが、Yoon副操縦士は機長の操縦へ手も口も出さなかった。とうとう機体は90°bankまで傾き、離陸から1分後に空港から数km先の野原へ墜落した。
機体の残骸は1/2ﾏｲﾙの範囲に散乱し、救助隊が到着したのは墜落から半時間後だった。英AAIBのDavid Miller、Andrew Robinson、Sid Hawking調査官らは、30tonものｼﾞｪｯﾄ燃料やWhiskey、塗料、X線機材など様々な貨物を63ton余り積載していたため、有毒物質が発生していないか注意して調査に当たった。RWY23上に多数の残骸があり、かつ人間の下顎骨に似たものが見つかったため、人間がｴﾝｼﾞﾝに飛び込み、それでｴﾝｼﾞﾝがburstして事故につながったことも想定された。Stansted空港は事故後閉鎖され、多くのｸﾘｽﾏｽ観光客が空港に留め置かれた。その後、滑走路上の残骸は、墜落地点から吹き飛ばされた積載物であり、下顎骨に見えたものはﾌﾟﾗｽﾁｯｸ部品が捩れたものだった。４つのｴﾝｼﾞﾝに異常はなく、地元Essex州の住民が左ｴﾝｼﾞﾝから出火していたという証言は、Landing lightがそう見えたものと分かった。4-corner searchでも異常が見当たらず、墜落現場に左翼端が地面を削って出来た溝があり、機体は殆ど垂直になって地面へ衝突したものと想像された。事故機はSeouからTashkentを経由してLondonへ到着しており、Tashkent空港を離陸後に左席のADI(姿勢儀)が正常に作動しない問題が起こっていた。その時の機長は計器盤中央にある予備のADIを用いてLondonまで飛行した。Crewはその事をParkらに伝えず、Stansted空港待機の地上整備士へ報告した。その整備士は地元の業者を使って左席のADIを取り外し、接続部分のpinを真っ直ぐに直して、元へ戻した。それで正しく作動するようだったので、その整備士は操縦室のjump seatへ着席して作動状況を確認することとした。本来であれば慣性航法装置(Inertial Navigation Unit)ごと取り換えるのが正しい手順であたが、Stansted空港のKAL事務所にFault Isolation Manualがなかったため、いい加減な整備になってしまった。右席と中央のADIは正常に作動していた。
回収されたCVRを解析すると、機長がbankを入れ続けたため警報音が鳴っていたが、乗組員は無反応だった。航空機関士は旋回がおかしいことを口にしていたが、副操縦士は一切何もせず、何も言わなかった。韓国語に詳しい分析者によれば、操縦室内での機長の言動はagitatedで、overbearingであったとのこと。simulatorで状況を再現したところ、副操縦士が直ちにbankを修正すれば墜落は免れたことが分かった。
AAIBのMiller調査官がSeoulへ出向いてKAL本社での訓練状況を視察すると、軍の序列によるhierarchyが存在し、韓国の歴史的なnormもあって、CRMは著しく阻害されていた。
AAIBの事故調査報告書には、"Better accommodate Korean culture"と社会規範まで踏み込んだ企業風土の改善が勧告された。
米港では事故後にKAL便の仕様を禁ずる通達を出したが、その後同社の安全運航体制が整い、20年以上に亘って死亡事故は発生していない。