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MAYDAY メーデー!ナショジオコミュのDEADLY SOLUTION Air Asia 8501便 墜落事故

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2014年12月28日、IndonesiaのSurabaya空港からSingapore空港へAir Asia 8501便(A320型機)は、Irianto機長以下乗務員7名と乗客155人を乗せて午前5時半過ぎに出発した。離陸後Java海の上空を上昇し、France人のRemmy Emanuel Plesel副操縦士がPFとなって巡航していた。半時間後、radarで前方に赤色Cellが立ちはだかり、Irianto機長は座席ベルトサインを指示。ATCへFL380への上昇をリクエストした。その頃Master Cautionが点灯することが何回かあった。FAC1 ON/OFF, FAC2 ON/OFFでリセットをかけることでMasterCautionは消灯するが、すぐに再点灯してしまう。機長は"Enough of this!"と苛立たしく席を立って、何らかの操作をした。ATCが高度変更の承認を伝えようとするが返答がなく、radar上の機影はFL360からどんどん落下し、ついには消失した。同社のTony Fernandes CEOは憶測はできないが、Java海へ墜落した可能性があると発表した。Joko Vidodo大統領は国民へ喪に服すよう要請した。ち数か月前にMalaysia航空370便も消息不明となったこともあり、直ちに数か国の艦船によって機体の捜索が始まった。IndonesiaのNTSBからはRay Nurcahyo調査官とErtata Lananggalihpa調査官らが事故調査を主導し、仏BEAのEmmanuel Delbarre調査官が協力した。ATCへの聞き取りでは事故機はFL240でradarから機影が消えたとの証言を得た。当時の気象は積乱雲があちこちに立ち上がっていたが、消息を絶った地域は赤ゾーンではなかった。現場海域で捜索隊は機体の残骸と遺体を発見したが、機体が空中で分解した形跡はなく、他にtell-tell signはなかった。しかし1月12日にFDR、翌日にはCVRも回収された。CVRを解析すると、中央モニタリングシステムから警告音が何回も繰り返され、機長は"I've got better idea"と言って何らかの操作をし、Auto-pilotがOFFになった。事故機の整備記録を見ると、Rudder Travel Limit Unit (RTLU)はRest & Returnを繰り返していたため、不調が続いていた。このRTLUは残骸中に回収されていたので、Franceへ送付された。基板にはひび割れがあり、不良品となっていた。
FDRは海水に漬かっていたのでデータ回収が危ぶまれたが、抽出に成功した。RTLUは4回Rebootされ、その後Flight Augmentation Computerが切られていた。その後、機体は徐々に左へ傾いていったが、副操縦士は9秒間何もせずにいたため、慌てて右rollを入れて立て直していた。その際nose-up姿勢となり、失速して墜落したと分かった。
関係者からの情報提供で、RTLUの不調でIrianto機長がRebootの方法として整備士がcircuit brakerを切って直していたのを見て、機長が上空でも同様に対処して良いか?と訊き、整備士はECAMがOKであれば大丈夫だよと答えたやり取りがあったと分かった。事故調査官らはsimulaorでその方法を試したところ、Flight Augmentation ComputerがOFFとなり、機体制御が出来なくなった。circuit brakerは操縦席の後方にあり、機長は席を立って操作したため、副操縦士は9秒間姿勢儀を見ていなかったと思われた。auto-pilotを再度ONにせず、自ら右roll最大に切り返したため、その加速度が内耳に作用してvertigoに入った可能性が考えられた。機長は左席へ戻ったようだが、CVR音声からはLevel!...Pull down!...Altitude!...Pull!...Pull!...Max.power slowly!などと指示するだけで、操縦は代わらなかった。副操縦士はI'm doing!!と応じていたが、機長が言うPull downの意味が不明で、実際操縦桿を引いていたため失速したと思われた。
機長は途中で操縦を代わっサイドスティックを少し押していたが、I've controlを告げなかったため、副操縦士はstickを引いたままとなり、機体制御が出来なかった。

コメント(2)

前からトラブルの元となっていたRTLU基板一枚の不調のせいで、こんな大事故につながるとは本当に残念で、日常整備の重要性を改めて感じさせれられる。どうしてReset & Returnで済ませられると、整備士も操縦士も疑わなかったのだろう。Low-costキャリアのコスト削減意識が悪く作用したのだろうか?
Irianto機長はIndonesia人で53歳、Plesel副操縦士はFrance国籍で46歳、番組ではLorne HiroとRomaine Waiteが好演していた。Waite氏はNew Guineaかポリネシア系に見えたが、実際Plesel副操縦士ははIndonesia語で機長と会話していたのだろうか?機長が喚いていたPull down!!とは実際には何語で叫んでいたのか?Indonesaの航空会社は外国人パイロットをあまり採用していないと思うが、CRMの観点から母国語か外国語からの言語の違いは作用しなかったのか?

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