MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのDEADLY DISCUSSIONS Lapa航空3142便離陸失敗事故

1999年8月31日の20:30過ぎ、ArgentineのBuenos Aires空港から北西へ400NMほど離れたCordoba空港へ向かうLapa3142便(B737-200型機)は、乗客95人を乗せてWeigel機長とEtcheverry副操縦士によって60分余りのﾌﾗｲﾄに出発しようとしていた。同機は20:54にRWY13を離陸し160ktでairborneした途端に機体に揺れが生じ、Weigel機長は咄嗟の判断で機体を再接地させた。ｽﾋﾟｰﾄﾞﾌﾞﾚｰｷなどを使ったが機体は停止せず、滑走路先のﾌｪﾝｽを突き破り、道路を横切って自動車と衝突し、最後はｶﾞｽﾀﾝｸに衝突して爆発炎上した。この事故で乗客60名、乗員3名、それに自動車に乗っていた2名が死亡した。
Argentine航空機事故調査委員会（JIAAC)のHoracio Larrosa調査官とAugusto deSantis調査官、それに米国NTSBからRobert MaCintosh調査官とMalcomn Brenner調査官らが事故原因の調査を開始した。事故機のｴﾝｼﾞﾝは正常に作動していたことが確認されたが、thrust reverserが作動していた。Flapsは展開していなかった。Blackboxは火災でひどく損傷していたが、NTSB本部へ送付された。
機長と副操縦士が死亡したため、空港の管制官へ尋問したところ、事故機は出発が遅延気味であったが、離陸時間は定刻だったこと。ATCからのCleared for take-offに対して、副操縦士がTaking offと完全に復唱していなかったとの証言を得た。
RWY13は2,260mあり、同機の離陸には支障ない長さであった。RWY13端のthretshold lightがThrust reverserのﾊﾞｹｯﾄで千切れていたことも分かり、衝撃で展開したのではなく、乗員の操作によるものと考えられた。Flapsが収納されていた点について、Jack screwの位置を調べ得たところ、retractedﾎﾟｼﾞｼｮﾝになっており、操縦席のFlapﾚﾊﾞｰの同様であった。Flap表示ﾗﾝﾌﾟが切れていた可能性があり、その電球を調べたがﾆｸﾛﾑ線は切れており、点灯していなかったと考えられた。その後解析されたFDRでもFlapsは展開されていなかったこと、ｴﾝｼﾞﾝは正常に作動していたこと、逆噴射装置は衝突の数秒前に展開されたことが確認された。
CVRの解析を行われ、離陸前に操縦士と客室乗務員が食事やboy friendのことなどを談笑していて、ﾁｪｯｸﾘｽﾄなしで離陸前ﾁｪｯｸを完了させていた。また機長と副操縦士が1本の煙草を一口ずつ吸っていたことも分かった。Brenner調査官は"They’re distracted by their own behaviors"とｺﾒﾝﾄしていた。離陸滑走中にﾌﾞｰ､ﾌﾞｰと警報音が36秒も鳴っていたが、機長は"How was that?....What is the alarm, my friend..."とその理由を理解できなかったばかりか、直ちに離陸中止を決心しなかった。
機長の経歴を調べたところ、20年を超える飛行経験があるものの、緊急事態への対処が遅いと訓練で評価されており、Lapa航空が急速に経営拡大する中で、どさくさに紛れて機長へ昇進したのかと評された。
この事故を受けて、Lapa航空の役員6名が業務上過失致死傷で訴追されたが、全員が無罪評決を受けた。
JIAACは離陸後10,000ftに達するまでのsterile cockpit ruleの徹底、警報への対処について乗務訓練の徹底を勧告した。

コメント(2)

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[1] mixiユーザー 06月28日 18:39

離陸中のFlap出し忘れ事故は、Mayday!ｼﾘｰｽﾞでもDelta1141便の離陸失敗事故DEADLY DISTRACTIONが放映されていて、今回はDISTRACTIONではなくDISUSSIONとして放送された。実際にはDEADLY CHATTINGと呼ぶべき状況で、運航規律が緩み切った航空会社であったと思われる。もっとも1980-90年代までは操縦席で乗員が喫煙することは日常的で、ｺｯｸﾋﾟｯﾄがﾔﾆ臭かったことを多かった。sterile cockpitというのは、まさにﾀﾊﾞｺのﾔﾆもない様なという事なのかな？と当初思ったものだ。

[2] mixiユーザー 06月28日 18:43

Flap出し忘れでよく思うのは、滑走中にFlapを展開したらどうなるか？離陸後でも出せば間に合うのでは？ということだ。離陸直後に機体が揺れて上昇しなかったら、Flapが展開していても、更にFlapﾚﾊﾞｰを一段下げてみてはどうだろうか？B737型機のsimulatorは使えないので、MSFS2020で検証してみよう。

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