MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのLETHAL TURN Garuda Indonesia 航空152便 着陸失敗事故

1997年9月26日、GIA152便(A300型機)はJakarta空港からMedaｎ空港に向けてｱｯﾌﾟﾛｰﾁしていた。当時Indonesiaのあちこちで山火事が発生していて、Medan空港は微風ながら指定が400mまで低下していた。Wiyogo機長とZuwardi副操縦士はRWY05に向かって高度を下げて行った。MedanｱﾌﾟﾛｰﾁはGaruda152便へ左旋回で240°を指示したつもりだったが、同空域にいたMerpati152とcallしてしまい、GIA152が反応せず、ATCが改めてGaruda152、do you read me?と確認して指示が伝わった。機長がHeadingを240へ変針し、副操縦士がFlapsを8°展開したところ、機長がCockpit内が暑いのでｴｱｺﾝを入れるよう副操縦士に指示した。森林火災の煙の中を飛行中、副操縦士は高度が1,650ftまで下がっているのに気づいた直後突如山肌が現れた。機長は慌てて推力全開としたが間に合わず、同機は空港から17NM南西の山腹に墜落した。乗員乗客234名全員が死亡した。
Indonesia航空機事故調査委員会のSantoso Seyogo調査官は死亡したWiyogo機長とZuwardi副操縦士と旧知の中であり、英国AAIBのRobert Carterと墜落原因の調査を進めた。墜落地点には沢山の住民が集まり、店が立つ賑わいだった。一部の者は残骸から金目のものを持ち去ろうとしていたため、Blackboxが持ち去られぬよう、懸命に遺留物の捜索が続けられた。
調査官らはまず管制官を尋問し、出発機があったため、空港の南方からｱﾌﾟﾛｰﾁしていたGIA152便には滑走路を横断してLt.downwindでRwy05へ着陸する通常のｱﾌﾟﾛｰﾁ方式ではなく、滑走路の南側でRt.downwindへ入る方式を指示したこと。その際にMerpatiとGarudaの152便を呼び間違えたことを確認して、管制官の管制録音を押収した。
事故から26日後にBlackboxがいずれも発見され、直ちに解析された。事故機はLt.240°でRt.dowindへ誘導され、Rwy05をinterceptと指示された。更にLt.235°、Lt.215°と滑走路南側のdownwind legを飛ぶよう指示されて、Base-turnとしてRt.heading046°を指示された。機長らはWryが目視できておらず、機長は滑走路の北側をLt.downwindで飛んでいる者と勘違いしたらしく、Lt.046°と180°旋回する形でRwy05へ正対するような旋回をした。そのためRwy南側を飛んでいた事故機は滑走路から離れる形で左旋回をしたため、目前に小高い山が迫って衝突したと判明した。ATCが右旋回しているか問いただしたところ、機長が左旋回していると答えたため、ATCは右旋回を指示し直した。副操縦士は機長に旋回方向の誤認を詫びていたが、実際CVRで副操縦士はRt.turnと復唱していた。機長からAircon設定を指示されて、誤りに気付くのが遅れた。更に混乱をもたらしたのは、同機が山に向かっているのに気付いたATCが、理由も言わずに今度は左旋回を指示した。同空港のRadarｼｽﾃﾑは旧式で、機影が更新されるのに12秒を要した。
Auto pilotへ2,000ftを入力した筈なのに1,552ftまで降下していた点について、事故機の残骸からA/Pが回収できなかったが、Airbus社は入力誤作動の確率は1/10億回と解答された。GPWS様の警告音はなく、pull-up!pull-up!という音声は前方に山肌を視認した副操縦士の叫び声であった。
この事故を受けて事故調査委員会は、操縦士と管制官のｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ方法の改善、旧式のRadarｼｽﾃﾑの入れ替え、同じ管制空域で便名が同じとならないような工夫を勧告した。