MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのDEADLY GO AROUND 中華航空140便着陸失敗事故

1994年4月26日、台北空港から名古屋空港に向かっていたChina Airlines 140便(Airbus A300-600型機)は256人の乗客を乗せて2.5時間のﾌﾗｲﾄを無事に終えて、高度6,000ftから名古屋空港RWY34に向かって降下して行った。Wang Lo Chi機長は元空軍ﾊﾟｲﾛｯﾄでB747型機の副操縦士から1年前にA300の機長に昇格した。Chuang Meng Jung副操縦士は1年前に副操縦へcheck-outした新人であった。機長は口笛を吹きながら副操縦士にｱﾌﾟﾛｰﾁを任せ、Don't ask me...I won't bother you!と嘯いていた。副操縦士は相当緊張しながら、170ktへ減速、Gear-down、Flaps-downの手順を踏んでいった。名古屋空港管制塔からRWY34への着陸が許可されたが、突如ｴﾝｼﾞﾝが吹き上がり、機首を押し下げても降下しなくなった。throttleをdisengageしても状態が変わらず、高度300ftで機速は142ktまで落ちた。副操縦士は機長に操縦交代を願い、機長が操縦桿を取った。機長はgo-aroundを決心し、管制塔へその旨を伝えた。しかし事態はますます悪化して、機首が極端に上がって失速し、機体はﾊﾟﾝｹｰｷのようにRWY34脇に墜落した。鎮火するまでに1時間以上を要し、3歳と6歳の子供を含む7名が生還したが、両操縦士を含む264名が死亡した。
運輸省鉄道航空機事故調査委員会AAICのｶﾜﾊﾞﾀﾅｶﾞｶﾂ調査官とｻｲﾄｳｼｹﾞﾙ調査官らは、第一にATCを尋問し、何故gou-aroundしたのかを尋ねたが、ﾊｯｷﾘした理由は分からなかった。
機体の残骸からｴﾝｼﾞﾝFlame-outはなく、Flapsはjack-screwの位置から15°出ていたことが確認された。ｽﾗｯﾂもgo-aroundの仕様となっていた。FDRとCVRも回収され、その解析のため、Airbus社の技術担当者が招聘された。FDRを解析すると、short finalでG/A-modeが入れられていたことが分かった。CVRでも高度2,300ftで自動操縦装置を解除する際に、副操縦士が誤ってgo-aroundrﾊﾞｰを握ってしまっており、そのことを機長が指摘していた。問題は一旦入れられたgo-aroundﾓｰﾄﾞを解除する術を知らず、2人の乗員は操縦桿をひたすら押すことで機体の安定を図ろうとしていた。そのため最終的に機種は50°upの姿勢となり、機長はもう駄目だと絶望的な声を発して20:15:30で音声が途絶していた。
中華航空では自社でA300-600型機のsimulatoreを所有しておらず、Wang機長はThailandでsimulator訓練を受けていた。ところがこのsimulatorは搭乗機の仕様が異なり、G/A modeで操縦桿を押せば機首を下げられた。実は同様な事例が数件あったため、Airbus社はこれを修正したﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑをS/Bで周知していたが、事故機は別のFLT modeを入れないとG/A modeは解除されないﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑのままであった。Not mandatory changeと指定されていたため、中華航空ではﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ変更はpendingとなっていたのだった。

コメント(3)

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[1] mixiユーザー 06月14日 18:39

名古屋空港で大型連休前に発生したこの事故は、日本では衝撃をもって受け止められた。Fly-by-wire黎明期の機体には人間工学面で問題があり、特に異常姿勢となった時に、乗員は何が起こったか理解できないﾌﾟﾛｸﾞﾗﾐﾝｸﾞになっていることがあった。これは最近のB737-maxの事故でも見られる、いわばhuman interfaceの問題である。台湾では航空安全への配慮がまだまだと乏しかった時期で、中華航空がprogramingが異なるsimulatorで訓練を受けさせていたのも間接的に問題であった。Fly-by-wireの進化のために、沢山の日本人と台湾人が犠牲となった。

[2] mixiユーザー 06月14日 18:43

番組内では航空評論家が、飛行時間が650時間程度でA300のような大型機を操縦していると指摘していたが、欧米のﾌﾗｲﾄｷｬﾘｱからすればｱｼﾞｱ諸国での操縦士育成には疑問があるだろう。
military上がりの機長は新人ﾊﾟｲﾛｯﾄを脅しめるのは普通であったのだろうが、自分も機体操縦に精通していなかった訳で、そのつけは大変大きかった。CRMの改善も同時に突き付けられた課題であった。

[3] mixiユーザー 06月14日 18:45

斎藤調査官役のVon Floresはﾌｨﾘﾋﾟﾝ系などかと思われるが、松平健によく似ていて、ｱｼﾞﾅ諸国での航空機事故調査官に相応しい貫禄がある。

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