MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのThe Plane That Wouldn't Talk Birgen航空301便離陸後墜落事故

1996年2月6日、Turkeyのﾁｬｰﾀｰ航空会社Birgen Air 301便(B757型機、TC-GEN)は、Dominica共和国Puerto Plata空港からGermany Frankfurt空港に向けて、ﾄﾞｲﾂ人旅行者を乗せて4時間遅れの23:30にramp outした。機長Erden、副操縦士Gergin、それに9時間の長距離飛行なのでReliefとしてEvrenesoglu操縦士が乗務していた。小雨の降るRWY30を23:45に離陸開始。滑走中から左席の速度表示がおかしく、そのままairborneして2,500ftでSt.DomingoｾﾝﾀｰからFL280への上昇を指示され、auto-pilotを入れた。すると左席の速度は速すぎ、右席の速度は遅すぎで表示されているように見えた。操縦士は左席の速度表示を信じてthrottle down, nose upで操縦を続けたところ、stick shakerが作動して機体は左右にrollingした。機長はthrottle全開にしてところ、錐揉み状態となり、そのまま海面へ墜落した。
翌朝、Dominica海軍と米海軍が協働で捜索を本格化し、B757の最初の海上事故であったので、NTSBからRobert MaCintosh Jr.が派遣された。事故機は7,200ftの海底に沈んでおり、Black Boxの回収は直ちに難しかった。まずATCとのやり取りを分析したところ、"Squawk 377...stand by!"を最後に交信が途切れていた。海面に浮かんでいた遺留品を見ると、非常用vestが膨らんでいた一方、coffee感がﾍﾟｼｬﾝｺに潰れていて、海面に叩きつけられた衝撃の強さが想像された。
その後、潜水艇を投入して、FDRとCVRが回収されたが、A/Pが入ってから対気速度が350ktと記録されており、pitot管に異常があったのではないかと推測された。特に事故機は同地に25日間駐機され、その間pitot管にはｶﾊﾞｰが取り付けられていなかったため、異物で詰まっていた可能性があった。FDRﾃﾞｰﾀからは右席の速度表示は正常であった。CVRの解析では、副操縦士とReliefがADIを観ろ！Nose down!と叫んでおり、それを機長が聞き入れなかったことが判明した。機首上げ姿勢が大きく、左ｴﾝｼﾞﾝがcompressor stallを起こして停止し、そこに右ｴﾝｼﾞﾝがthrottole前回となったため、spiral diveとなったことが分かった。
結局海底から事故機のPitot管は回収できなかったが、Puerto Plata空港周辺ではbeeやwaspが多く、特にｱｯﾄﾞﾄﾞｰﾊﾞｰ・ﾜｽﾌﾟと呼ばれるｺﾑｼは、土で営巣することがよく知られていた。
NTSBはPitot管閉塞時の速度計誤表示への対処を訓練に入れることを勧告し、stick shakerは乗員を緊張させるので、別の警告方法が良いとした。

コメント(2)

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[1] mixiユーザー 06月10日 19:11

番組内でも検証しているが、RWY長さは充分であり、80ktで離陸中止しても、安全に停止できる状況だった。Crewは同地に2週間stayさせられており、home sickで早く帰りたかったのだろうと解説されていた。
機長は経験豊富で、副操縦士は同型機での操縦が73時間しかなかったので、異常姿勢への対処を積極的に打ち出せなかったのかも知れない。CRMがうまく作用しなかった悪例だ。Maydayを早くに宣言していれば、ATCから高度情報を得られたかも知れず、右席の計器表示へ全幅の信用をしていたら、そのままFrankfurtまで飛んで行ってしまっただろう。

[2] mixiユーザー 06月10日 19:13

左右の計器表示に齟齬が発生した際には、下手に操縦桿や推力をいじらずに、partial pannelで機体の様子を観察することが重要だ。今回の事故では、勝手に条件を変えてしまったため、異常姿勢を助長させてしまった。

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