MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのNO WARNING Trigana航空267便衝突事故

2015年8月16日、Indonesia東部Papua州の北岸Santoniから内陸のOksibilへ、TGN267便ATR42-300型機PK-YRPは49名の乗客を乗せて、同日2回目のﾌﾗｲﾄ中だった。14時22分にSantoniを離陸し、Oksibilへは42分後に到着予定で、11,500ftの巡航高度へ達した後、程なく降下を開始した。その頃からOksibil周辺の11,000ft級の山々には雲がかかっていたが、Oksibilno管制官は同機からRWY11へ直接approachするとの連絡を最後に、音信不通となった。直ちに捜索が開始され、Twin Otter機が滑走路から10NM西北西のTanga山の中腹8,300ftで発煙を確認。捜索隊は山麓から5時間かかって衝突現場に入り、54名全員の死亡を確認した。残骸の搬出は困難で、遺体とblack boxesの収容がやっとだった。
Indonesia航空機事故調査委員会KNKTのRay Nurcahyo首席調査官とOny Wibono調査官は墜落現場から回収されたFDRを解析したところ、記録されていたﾃﾞｰﾀは2012年のもので、事故当時は作動していなかった。CVRは2時間分の音声が無事で、approach briefingやcheck listの読み上げもなく、家族と休暇の過ごし方が雑談されていた。flap-15とgear-downの風切り音がして、ｴﾝｼﾞﾝやﾌﾟﾛﾍﾟﾗ音は正常だった。最後の衝突時にはｶﾁｯと録音が切れる音だけで、操縦士の音声はなく、CFIT事故と想像された。
Oksibil管制官への聞き取り調査では、同日1回目の着陸では飛行場周辺は快晴で、RWY11へのdirect approachは平易であったが、2回目の時は雲底8,000ftの厚い雲が飛行場周辺をovercastしていた。このような天候で同機がvisual approachを試みたことに、調査官達は閉口した。乗務員の同僚へ聞き取りしたところ、GPWSは山間部で頻繁に作動して、Oksibilへの最終進入時でもterrain, pull up!がｺｰﾙされて煩わしいので、事故機の機長はｻｰｷｯﾄﾌﾞﾚｰｶｰを切ることあったと証言した。GPWSの整備記録を確認したところ、故障の記録はなかった。CIFT事故となった理由について、ﾍﾞﾃﾗﾝ乗務員の自信過剰も考えられたが、approach chartの飛行場西北西周辺の最低安全高度は8,000ftと印刷されていて、8,300ftで山腹に突っ込んだ事実と背反した。Indonesiaの辺境地帯では測量が雑駁で、KNKTは航空図譜の修正を勧告した。番組ｺﾒﾝﾃｰﾀｰのTodd Curtisは本事故の教訓として、警報ｼｽﾃﾑの利用、標準procedureの遵守、CRMの活用を提言した。

コメント(2)

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[1] mixiユーザー 05月04日 17:31

New Guinea島は西半分がPapua州、東半分がPNGに分けられているが、どちらも未開の地が多く、WWIIのﾗﾊﾞｳﾙ航空隊時代のnavigationが長らく続いていた。新型corona流行前までPapua州でC208-Caravanで飛んでいた日本人ﾊﾟｲﾛｯﾄによると、VHF波でATCがつながると言うことだが、YouTubeを見るとPNG側の内陸部ではまだHF波で交信している。こんな状況だから、approach chartの最低安全高度も信用ならないということは印象的だ。GPS時代のnavigationは、目視進入が可能な天候であればGPWS-offもありだろうが、それがprocedureに組み込まれていなかったのが不幸の始まりだった。そもそも飛行場脇のNDBを通過した時点でRWYを目視出来たら場周経路に入るZulu-approachみたいな進入方式を廃止して、RNAVを早く普及させるのが最も早道な安全確保策ではないだろうか

Papua州で不承不承働いている出稼ぎﾊﾟｲﾛｯﾄにも遵守されやすい改善策が重要だ。

[2] mixiユーザー 05月04日 17:42

Indonesiaが舞台の番組では、証言するKNKTの調査官は色白なのに、代役やｺﾒﾝﾃｰﾀｰが地黒なので、誰が誰だか分からなくなる。調査ﾘｰﾀﾞｰのNurcahyoさんの代役は日焼けしたﾏﾂｹﾝさん等と、確かめながら観ていないと話がこんがらがっちゃった。Oksibil空港の滑走路端にlocalizerみたいな設備が出てくるけど、この演出は何なんだろう、、、。

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