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MAYDAY メーデー!ナショジオコミュのMOMENTS FROM TOUGHDOWN Yeti Airline 691便墜落事故

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2023年1月15日の朝、ネパールのKathmanduのTribhuvan空港からPokhara空港へ、Yeti航空691便(ATR-72型機)は乗員4名と乗客68名を乗せて25分間の短いフライトを続けていた。目的地はHimalayaの玄関口となる空港で、乗客の中にはSNSのLive Streamingで実況している旅行客もいた。総飛行時間21,000hr余りのKamal KC機長がPMとして右席、総飛行時間6,000hr超ながら同型機の飛行は186時間に過ぎなかったAndju Khatiwara機長が左席にPFとして座っていた。
PM機長が”Pokhara tower, Yeti 691, request descend through 12,500”と降下をリクエストしたところ、管制塔からは”Yeti 691, descend 12,500, expect Runway 30”と承認された。到着地は快晴で風も弱く、老練なPM機長は同型機の経験に乏しいPF機長にCircling approachによるRwy 12への着陸を提案した。PF機長もそれに応じて管制塔へリクエストし、管制塔からは空港の15NM手前で”Yeti 691, cleared for visual approach Runway 12”が許可された。PF機長は”OK, visual, visual…”と独り言で確認を取り、同便はRwy 30の手前で空港北側のLeft downwind legへ目視進入した。管制塔より”Yeti 691, report final Runway 12”との指示が出た。PM機長はGear down, flap 30°を指示し、”Here you can go manual”と云われて、PF機長はAuto-pilotをOFFにした。場周上でPrelanding checkが手早く行われ、“Landing gear 3-green, Flaps 30°…”と確認された。Lt. base turnの最中にPM機長はエンジン出力が落ちていることに気づき、”There’s no power…Add power! Throttle up!”と大声で指示したが、出力は上がらなかった。ATCより”Yeti 691, cleared to and Runway 12”が発出されるも、同便からの返答はなかった。Live Streamingされていた機内では機体が左側へ大きく傾いて、そのまま音信不通になった。機体はRwy 12のFinal turnのほぼ直上にある渓谷の斜面に激突し、機体は谷底で爆発炎上した。直ちに救助隊が現場へ向かったが、72名全員が死亡し、71名の身元が確認された。
ネパールの事故調査委員会と機体製造国のフランスBEAからの調査官らは現場検証を行い、遭難機の破損状況や目撃者談から機体は80°ほど左へ傾いて失速し、渓谷へ墜落したことが判明した。管制官への聞き取りでは、乗務員から非常事態の報告はなかったと分かった。墜落を目撃していたエンジニアは「プロペラの翔が回転しているのが見えた」との証言を得て、事故調はエンジン・トラブルを疑った。しかし機体整備記録にエンジンの不調記録は見当たらず、遭難機のPropeller hubの2翔がFeather position(空回りの位置)に固定していた。Prop-featherはエンジンが故障した際に自動的に作動するものであるが、回収されたFDRを分析すると、エンジンに不調を示す異常はなく、人為的に設定された疑いが高まった。更に操縦席のCentral Control Pedestal(CCP)をよく観察すると、左Propeller positionのみFTR位置に沿って傷が付いており、物証からも誤ってFlapを展開すべきところ、左エンジンのProp-feather操作が加えられたことが墜落の原因と考えられた。
事故調ではCVRとFDRの経時的状況を突合したところ、10:56:35amにPM機長が”Here you can go manual…disconnect auto-pilot, flap 30°, continue descend…”と指示を口にしている最中に、Flap0°のままLt. prop-featherへ引かれていた。乗務員の血液から薬物が検出されないか、勤務状況から疲労蓄積がなかったかも調べられたが、いずれも問題なかった。
Pokhara空港は事故直前に改修された新空港で、二人の機長のRwy12への着陸経験を調べたところ、PF機長はSimulator訓練も含めて未経験で、PM機長も2回だけだった。そのためPM機長がPF機長に着陸経験を付けるため、Rwy12への着陸をリクエストしたものと想像された。
事故調査委員会はSimulator訓練も含めた着陸訓練の強化を推奨し、Yeti航空はそれが全乗員で達成されるまで、Rwy12への着陸を中止した。

コメント(3)

Pokharaの新空港は事故発生の半月前2023年元旦に旧空港の3km脇に開港したばかりで、Kathmanduからは直線で77NMに過ぎません。しかしHimalaya観光のドル箱路線で、多くの外国人観光客が利用します。街の北側に山々が迫っていますから、Rwy12はRwy30でのCircling approachが安全です。この日は天候が穏やかで絶好の実機訓練日和でした。PM機長について、同事故を取り上げた番組Mayday!では同僚パイロットが「謙虚で老練な機長だったと」回想しておりましたし、CVRに”You’ll be approved both Runways (12&30)”と発言していたので、恐らく経験を積ませるために一生懸命指導していたのでしょう。ただ指導に傾注しすぎて、手元の操作に油断があったということです。
事故調はFDRとCVRの突合で、PM機長がFlap展開を誤ってProp-featherにした後、それに気づかないままFlapをこっそり15°展開していたのです。しかもPreflight checkでPM機長が“Flap30°”とコールした時、PF機長が”Check!”と呼応していましたが、実際は15°のままでした。PM機長がProp-featherへ入れてしまった直後、PF機長が”We just continue, right?”と何か異変に気付いたような発言をしています。PF機長はもっとProactiveにPM機長に進言しても良かったでしょう。また左エンジンに動力が伝わらなくなり、発電されなくなったため、Electrical powerの警告灯が鳴動したのですが、ここでもPM機長が”Checked!”と発声して何も確認せぬままOFFにしてしまいました。二人ともベテラン機長な筈なのに大変慌てていて、CRMが欠落していた様子です。出発前のBriefingで、どこまで打合せして乗務したのでしょうか?
日本の航空会社ですと、Star Linkを利用したインターネットLive streamingは物理的に可能でしょうが、客室乗務員に制止されることでしょう。観光客用のドル箱路線なので多めに見られていたのかも知れませんが、事故発生直前からの画像は初期の事故検証に役立ったようです。いずれCockpit Voice RecorderはVideoへ置き換えられることでしょう。
PF機長の夫は同じYeti航空のTwin Otter型機の副操縦士で、以前墜落事故で亡くなったという悲しい出来事があったそうです。彼女はその悲しみを乗り越えてより大きなATR-72型機の機長になったのですが、同じ運命を辿ってしまいました。

Kamal KC機長(Noor Dhanda)とAndju Khatiwara機長(Ravinder Toor)は不慣れな新空港へ着陸する二人の切迫した状況をよく演じていました。

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