MAYDAY メーデー！ナショジオコミュのDREAM FLIGHT DISASTER　Sydney Seaplane墜落事故

2017年の大晦日、英国から豪州シドニーへ観光で訪れていた英国の実業家Richard Cousins氏ら5人は、Sydney Seaplaneの水上機Cambria号で北部郊外のCottage BayからSydneyのRose BayまでDHC-2型Beavorで短いフライトを楽しむことにした。
同年5月から同社で勤務しているGareth Morgan機長は水上機のメッカであるカナダ出身で、飛行時間も9,000hrを超えたベテランであった。6人が搭乗したBeavorはHavarant Harbourを出発し、離陸滑走から16秒で60ktを超えて離水した。水面上を130ftほどで山肌を縫うように飛びながら、前方に400ftほどある山が迫り、機体はJerusalem湾上を右旋回しながら戻ろうとしたものの、そのまま墜落。搭乗者全員が死亡した。
豪州運輸安全委員会のDancan BosowrthとKeri Hughes調査官らは事故機にblackboxが装備されておらず、無線記録もないため、墜落地点付近にいた目撃者からの聴き取り調査を行った。機体に特段の異常はなく、煙や異音もないまま、急旋回しながら墜落したと証言した。
飛行予定経路にはJerusalem湾はなく、事故から4日後に機体を引き上げて、Lisa Cambell調査官らが機体に異常がなかったかを調べた。エンジンとプロペラは墜落の瞬間まで正常に作動していたようで、事故原因につながる所見は見当たらなかった。機種の壊れ方から失速して水面に叩きつけられたものと推定された。
キャビン内に大量の泥が堆積しており、その中から乗客が使っていたと見られるカメラが回収された。そのメモリーカードは破損していたが、調査官らは丹念に修復して、撮影された風景から飛行経路と高度を割り出した。
Morgan機長の経歴も調べられ、墜落する数日前に事故を起こしていたものの、自己責任によるものではなかった。航空身体検査では50拍ほどの洞徐脈であったものの、心不全や痙攣の既往はなかった。
事故原因に繋がる決定的な要因が見つからないまま2年余りが経過したが、最終報告書を作成する最中に、機長の剖検で一酸化酸素中毒の有無が検査されていなかったことが判明した。幸い機長の血液サンプルが残っており、事故から26か月後に調べると血中CO濃度が11%まで上昇していたことが判明。同乗していた乗客2名の血液からも高いCO濃度が検出された。一酸化炭素中毒は血中濃度5%以上で認められることから、これが機長の操縦不能に陥った原因と考えられた。
一酸化炭素がエンジンからキャビンへ流入するのは、エンジンの排気パイプにヒビがあり、キャビンの暖房を通じて流れ込むのが一般的である。排気パイプにはヒビが見つかった。しかし事故機にはヒーターはなく、別の流入経路がある筈と考えられた。調査官らは改めてエンジンとキャビンを仕切るfirewallを精査したところ、左側のアクセスパネルが外れており、墜落前からボルトが外れていたため、その穴から一酸化炭素が流入した可能性が示唆された。
それなら何故、今回だけCO中毒が発生したのかを検証する必要があり、Morgan機長の事故当日の業務内容について見直しがなされた。事故機は1日に8回フライトが組まれていたが、彼は前のフライトが離れた地点で終わっていたため、出発するハーバーまで26分間機体を動かしていた。彼は段窓を閉めて運航していたので、同社のBeavorを使ってで再現実験を行うこととした。排気の一部をホースでキャビン内へ引き込みエンジンを作動させたところ、キャビン内のCO濃度は120ppm程度であったが、スロットルを上げると144ppmを超える濃度へ上がって、充分CO中毒が発生する環境になることが分かった。
そこで同社のBeavorのfirewallを点検したところ、3機でボルトが１つずつ脱落しており、エンジンルームの空気がキャビン内へ流れ込む状況が日常的にあったことが推測された。同型機に搭載されていたCO検知器は期限切れで使えない状態にあった。
ATSBは水上機の整備徹底のほか、警告音を発するCO検知器の搭載を勧告した。