2011年10月13日、Airlines PNG 1600便(DHC-8型機)は、ﾊﾟﾌﾞｱﾆｭｰｷﾞﾆｱの東部Rae Nadzab空港から東北部Madang空港までを乗員男性3名、乗客29名を乗せて、16:47に離陸した。Bill Spencer機長はｵｰｽﾄﾗﾘｱ人で総飛行時間18,200時間ながら同型機の乗務歴は500時間ほど、Cambel Wagstaff副操縦士はﾆｭ-ｼﾞｰﾗﾝﾄﾞ人で2,775時間中391時間が同型機乗務であった。同社に移籍して半年ほどであった。乗客の多くは、MadangにあるDevine Ward大学の卒業式関連行事に出席するための父母であった。
同便はyaw damperの不調で手動操縦で飛行することとなり、飛行経路に積乱雲があるためFL130から急降下して、Rwy07へ着陸することとなった。途中IAS>240ktとなり副操縦士が速度超過を指摘すると機長は機首お上げthrottleを引いた。すると突然、爆音が発生して機内に煙が充満してきたため、機長は副操縦士に「何かしたか!?」と問いただした。6,000fpmを超える急降下となり、機長は副操縦士に緊急着陸を伝えるよう副操縦士に指示。副操縦士は"double engine failure, we're ditching!"と通報した。低高度で河川が目に入ったので、その河川上に着水しようとしたが、川底に岩が多く、機長は咄嗟の判断で河岸に滑り込むように不時着。左翼と尾翼が大破して出火し、乗客1名と乗員3名全員だけが生存した。
PNGの事故調査委員会は近隣の豪州ATSBのBlackenstein調査官と事故機製造国のCanadaTSBからMcNair調査官を招聘して、ｸﾞｱﾋﾞ川岸の事故現場を検分した。V字型の溝が300mほど出来ており、事故機は低い角度ながら高速で不時着したことが想像された。またflapとgearはいずれも展開されていなかった。左ｴﾝｼﾞﾝはbladeが全て脱落し、corn cap状となっていた。右ｴﾝｼﾞﾝは損傷なく、ﾌﾟﾛﾍﾟﾗはfeatherになっていた。
FDRを分析すると、爆音と同時にﾌﾟﾛﾍﾟﾗが1,500rpm超まで高速回転しており、double prop overspeed状態であったことが判明した。このような異常を防止するために、同型機は3つの防止機構が備わっており、何故それが作動しなかったのかが調査の中心となった。CVRを解析すると、爆音と警報音のﾉｲｽﾞを除去すると、機長がthrottleのtrigerﾚﾊﾞｰを握り上げながら、throttleをflight idle以下の地上走行中に作動させる地上βﾓｰﾄﾞまで一気に落としていたことが判明した。FDRのﾃﾞｰﾀでもそれが確認されており、このような急激な操作を行うと3つの防止ｼｽﾃﾑが解除されてしまうことが確認された。
事故調査委員会では、同型機でのこのような操作が過去６件報告されており、事故の数日前にもAustraliaで発生していたことが分かった。事故当時、このような誤操作を防止するBeta Lockout Sysytemを義務付けていたのは、米国FAAのみだったため、TSBは直ちに装備するよう勧告した。
緊急着陸に当たって、操縦士らはﾁｪｯｸﾘｽﾄを参照せず、最良滑空速度を維持しなかったため、滞空時間が6分短くなって、その分着陸が疎かになったことも指摘された。
同便はyaw damperの不調で手動操縦で飛行することとなり、飛行経路に積乱雲があるためFL130から急降下して、Rwy07へ着陸することとなった。途中IAS>240ktとなり副操縦士が速度超過を指摘すると機長は機首お上げthrottleを引いた。すると突然、爆音が発生して機内に煙が充満してきたため、機長は副操縦士に「何かしたか!?」と問いただした。6,000fpmを超える急降下となり、機長は副操縦士に緊急着陸を伝えるよう副操縦士に指示。副操縦士は"double engine failure, we're ditching!"と通報した。低高度で河川が目に入ったので、その河川上に着水しようとしたが、川底に岩が多く、機長は咄嗟の判断で河岸に滑り込むように不時着。左翼と尾翼が大破して出火し、乗客1名と乗員3名全員だけが生存した。
PNGの事故調査委員会は近隣の豪州ATSBのBlackenstein調査官と事故機製造国のCanadaTSBからMcNair調査官を招聘して、ｸﾞｱﾋﾞ川岸の事故現場を検分した。V字型の溝が300mほど出来ており、事故機は低い角度ながら高速で不時着したことが想像された。またflapとgearはいずれも展開されていなかった。左ｴﾝｼﾞﾝはbladeが全て脱落し、corn cap状となっていた。右ｴﾝｼﾞﾝは損傷なく、ﾌﾟﾛﾍﾟﾗはfeatherになっていた。
FDRを分析すると、爆音と同時にﾌﾟﾛﾍﾟﾗが1,500rpm超まで高速回転しており、double prop overspeed状態であったことが判明した。このような異常を防止するために、同型機は3つの防止機構が備わっており、何故それが作動しなかったのかが調査の中心となった。CVRを解析すると、爆音と警報音のﾉｲｽﾞを除去すると、機長がthrottleのtrigerﾚﾊﾞｰを握り上げながら、throttleをflight idle以下の地上走行中に作動させる地上βﾓｰﾄﾞまで一気に落としていたことが判明した。FDRのﾃﾞｰﾀでもそれが確認されており、このような急激な操作を行うと3つの防止ｼｽﾃﾑが解除されてしまうことが確認された。
事故調査委員会では、同型機でのこのような操作が過去６件報告されており、事故の数日前にもAustraliaで発生していたことが分かった。事故当時、このような誤操作を防止するBeta Lockout Sysytemを義務付けていたのは、米国FAAのみだったため、TSBは直ちに装備するよう勧告した。
緊急着陸に当たって、操縦士らはﾁｪｯｸﾘｽﾄを参照せず、最良滑空速度を維持しなかったため、滞空時間が6分短くなって、その分着陸が疎かになったことも指摘された。
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