･循環器☆こみゅ･コミュのペースメーカー　心電図で虚血の診断は不可能？　肩痛、顎痛で虚血を疑う事は大袈裟ですか？

祖母の事で、手持ちの本やネットで調べたのですが、勉強不足もあり、
理解出来ないので、ご教授お願いします。

長文ですが、よろしくお願いします。

83歳　女性　独居
150cm程度の身長で65キロ程度あり、肥満です。

7年前に、QT延長症候群、房室ブロックによるアダムスストークス発作で、
ＤＤＤペースメーカを埋め込みました。（レート70mppm）

その入院中、高血糖を指摘され、ペンフィル30Ｒを使用する事になり、
現在朝、晩18単位注射しています。
ヘモグロビンＡ１Ｃは、6.5前後で経過していましたが、
最近の結果は7だったようです。

循環器系の内服薬はセロケン、タナトリル、アムロジンで、
血圧は110～120台です。
（その他にベイスンやスローケー、末梢神経障害の症状改善薬などを内服）

退院してからは、心エコーの検査は行っていないそうです。
一人で２週間毎に通院し、診察を受けています。

今月の7日に、年に１度のペースメーカーチェックがあり、
電池交換の必要はまだなく、心電図、レントゲンも変りなかったと、
担当医師に言われたそうです。

9日から、肩や顎～頬の辺りが、痛かったりモヤモヤするといった
違和感があり、風邪かと思い、冷湿布を貼り、
市販の風邪薬を飲んで様子を見ていたそうです。

本日11日になっても、同様の症状が続いていました。

いつもの肩こりだと、冷湿布を貼ったら翌日には軽減している事。
咽頭痛などの風邪症状が、全くない事。
歯がないので、虫歯による痛みではない事。
高齢で糖尿病がある為、心筋虚血があっても自覚症状が乏しいかもしれない事。
いつもより活気がない事。

以上の事から、心筋虚血が心配になり、それを否定したく、
本日かかりつけの病院を受診しました。
（私が付添いました。その病院は土曜日も午前中は診療しています。）

いつもの担当医師は、火曜日のみ大学病院からの出張医の為不在で、
他の医師に診て貰いました。

診察室で、血圧測定と聴診器で心音を聴き、
7日の心電図に異常がなかったので、
風邪薬と鎮痛剤を処方しますと言われました。

症状が出たのは、7日ではなく、9日からである事を再度伝え、
心筋虚血の心配はないか尋ねると、
「血糖がコントロールされていれば、問題ない」
「（虚血は）聴診器じゃわからないからね！」
「不整脈もないし」と言われました。

心電図の必要は、ないのか尋ねると
「ペースメーカーが入っていると、わかりにくいから！」
「ペースメーカーが入っているから、7日の心電図と、
そんなに変化しない！」と言われました。

そして再度「痛み止め出しておくから！」と念を押されました。
最後に「○○先生（いつもの担当医）の時に来て！」と言われました。

結局、解熱鎮痛剤と、抗生物質を処方されて帰宅したのですが、
疑問が解決できず、スッキリしません・・

心筋虚血時に、不整脈が出る事は多々あると思いますが、
ペースメーカーが入っている場合は、どうなのでしょう？
どのタイプの不整脈が起きても（起きそうでも）、
ペーシングされるので、リズムは不整にならないのでしょうか？

そうだとしても、不整脈がない　＝　心筋虚血なし
とは、言いきれないと思うのですが・・？？

ペースメーカーが入っていても、心筋虚血時は、
１２誘導心電図での変化があって、虚血の診断が出来ると、
認識していたのですが、それは間違いでしょうか？

ネットで調べたら、ペースメーカが入っていると、
心電図での診断は不可能と書かれている文献は確かにありました。
（なので心エコーで診断）

しかし以前、ペースメーカーが入っている透析患者さんが、
心電図上で虚血を診断され、循環器病院に搬送になったのを
目の当たりにした事があり、診断は可能だと思っていました。
私のこの認識が誤っているのでしょうか？

今後、祖母が胸痛を訴えれば、迷わず受診させますが、
今回と同様の症状（肩痛、顎痛）を訴えた場合、
やはりただの肩こりや、風邪症状の一つと考えるべきで、
虚血を疑って受診を勧めるのは、大袈裟でしょうか？
医師にとっては迷惑でしょうか？

コメント(13)

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[1] mixiユーザー 10月11日 21:27

母の場合ですが、肩や左腕の痛みを訴えたときに虚血性心疾患の可能性もあると疑い、大学病院で検査をしてもらいました。
心電図やトレッドミルでは異常がなかったのですが、その後も不定期に痛みが現われたため、カテーテル検査を行いました。
結果、異型狭心症ということが判明しました。
何もなければそれに越したことはないので、決して大袈裟ではないと思います。

[3] mixiユーザー 10月11日 22:04

>9日から肩や顎～頬の辺りが痛かったりモヤモヤするといった違和感があり
本日11日になっても、同様の症状が続いていました。

症状が２日間持続していて、それが心筋虚血によるものとすれば狭心症ではなく心筋梗塞を発症しているのですから、心電図では判断できなくても血液検査でそれに見合った異常が確認できます

心室がペースメーカーによる刺激で動いている状態では心電図での判断が難しくなることは事実です。以前の波形と比較して判断すれば一部は疑うことができます。
また、心エコーでも心室の動きは普通の方とは異なりますので判断は熟練が必要です。

[4] mixiユーザー 10月11日 22:10

ペースメーカーが入ってるときは虚血の診断は難しいと思いますよ。
肩や顎の痛み、違和感は心筋梗塞の場合に起こる症状のひとつなので気になりますよね。
やはり何かしらの検査を受けたほうがいいかな？と個人的には思います。

簡単に出来るのは心エコーですが、労作性狭心症の非発作時だと心筋の収縮力が正常に見えてしまうことがあります。
なので、ドブタミン負荷心エコーがいいかなと思います。
（おばあ様は83歳と高齢であるので、運動負荷は難しいでしょうからね。）

虚血性心疾患かどうかはカテーテル検査をすればわかりますが侵襲が大きいですし、ＲＩ検査は高価ですしね・・・。

[5] mixiユーザー 10月11日 22:29

QT延長+房室ブロックでペースメーカーですか・・・。
完全房室ブロックのため徐脈になって二次的にQTが延長したという理解でよろしいでしょうか？

どんな心電図か実際に見せてもらわないとわからんですが、、
完全房室ブロックだったとすると、現在のペーシングは心房センスまたは心房ペース・心室ペースですよね。
記録した波形が全て心室ペーシングであるなら（完全房室ブロックだとするとほぼ全てが心室ペーシングと思います）、かっつんさんもご指摘の通り心電図での虚血の判断はほぼ不可能です。
ペースメーカーが入っていても心室ペーシングをしていない場合は、QRS波は自己の心室からの電気信号ですから、虚血の判断は可能です。
従って「ペースメーカーが入っているので虚血の判断は不可能」は間違いであり、「ペーシング状況によっては虚血の判断が不可能なこともある」が正解です。

ときに症状はずーっと持続して続いているのでしょうか？
トピ主さんのご指摘の通り、高齢女性+糖尿病症例なんて非典型例の典型です（わかりにくくてスイマセン
もしそうなら血液検査でトロポニンTなどの心筋マーカーをチェックするのが手っ取り早いと思われます。
受診時に血液検査はしませんでしたか？
30分以上続く胸痛（または不快感などの症状）の場合は通常心筋梗塞に移行していますから、少し時間が経っていれば心筋マーカーが上昇するはずです。
逆に陰性なら（不安定狭心症は否定できませんが）まぁ腰を落ち着けてもいいと思います。

[6] mixiユーザー 10月11日 22:32

ペースメーカが入っていても心電図による判断はできるか？ですが、これは患者毎に違います。同じＤＤＤのペースメーカが入っていても、病態により常に心房、心室がペーシングされている人、たまにしかペーシングされない人、常にペーシングはしているが、主に心房がペーシングされている人、等と様々です。

心電図で虚血の具合が判断できるのは、虚血により心筋（特に心室領域）に障害が起き伝導障害が生まれることにより心電図変化として現れるからですので、心房のペーシングならば心電図による判別には関係ないですが、心室がペーシングされている場合はそもそも本来の伝導状態とは違っていますので、心電図から虚血の具合を判別するのは困難です。
今回の場合、房室ブロックとのことですので、おそらく心室は常にペーシングがされいている状態だと思われますので、虚血が起こっているかどうかの判別はかなり難しいと思います。

以前にご覧になった患者さんは、心室ペーシングはあまりかかっていない方だったのではないですか？

最終的に確定診断は心カテをするしかありませんが、83歳と高齢なことを考えると身体的な負担からもできることなら避けたいですね。

[7] mixiユーザー 10月12日 01:10

トピ主です。
まとめてのお返事で、申し訳ありません。
わかりやすく説明して頂き、ありがとうございます。

ペースメーカーを入れる前に、
医師から説明を受けた時のメモを確認した所、
元々、家族性（遺伝性）のQT延長症候群があったと思われ、
当時内服していた利尿剤の作用と、
たまたま風邪をひいて食事量が減少した為、低カリウム血症となり、
II度の房室ブロック→心室細動→多形性心室頻拍と
なったのではないかとの事でした。

恥ずかしながら、これまで祖母の心電図を見た事がないので、
どのような波形か、わかりません。

現在のペーシングを確認するのは、医師に確認する以外は、
ペースメーカー手帳を見てもわからないのでしょうか？

いずれにしても、御指摘の通り、房室ブロックなので、
心室ペーシングであると思われ、心電図での虚血の診断が難しい事は、
理解できました。
私が目にした透析患者さんは、
虚血判断が出来るペーシングだったのですね・・

本日受診した時に、念の為、採血もして貰おうと思っていたのですが、
心電図うんぬんのやり取りの後、
別の医師を受診するように言い放たれた衝撃で、
つい依頼を忘れて帰宅してしまいました。
なので、採血もしていません・・

帰宅後の祖母の症状ですが、昼頃帰宅して、
鎮痛剤を内服した為なのか、午後から症状が軽減したと言っていました。
ただ、会話中や歩行中に、急に顎の瞬間的な痛みを訴えていたのが、
気になりますが・・

何か症状があったら、電話するように言って、
私も夕方前に帰宅しました。
何かあったとしても、私は隣の市に住んでおり、
数分で駆け付けられないので、余計に気になります。

明日には、症状が完全に消失していれば少し安心なのですが・・
同様の症状が続いていれば、火曜日に受診して、
今度は採血して貰います。
（それまで放置で良いのか、疑問ですが・・日、祝日で外来は休診なので・・）

コメント頂いた検査について、本人の受け入れと、年齢なども考慮して、
担当医に相談してみます。
（本人は年齢が年齢だからと、積極的な検査を受け入れない状況です。
今日の受診ですら、無理やり連れて行きました。）

皆様のおかげで、疑問が解決でき、スッキリしました。
状況の変化があったら、御報告させていただきます。

[8] mixiユーザー 01月13日 18:13

トピ主です。
大変遅くなりましたが、その後の経過をご報告致します。

結局、痛みは２週間程続きましたが、痛みの程度が徐々に軽くなり、
風邪症状の一つだと思うので、様子を見よう・・と本人・家族内での結論になり、
詳しい検査の依頼はしませんでした。

祖母は、必要な検査・診察等は、大学病院からの出張担当医に委ねているので、
今回のような症状で、こちらから担当医に、こんな検査をして欲しい、という事も言いたくないし、
担当医に相談もせずに、他の循環器病院を受診する事も望みませんでした。
（担当医から、勧められたのであれば、祖母も受け入れられたのかもしれませんが・・）

その後痛みは完全に消失して、現在は何事もなかったように、
普段通りの生活をしています。

痛みを訴えていた時は、アドバイスを頂いた６４列ＣＴがある、
近隣の循環器病院を探したので、今後、明らかな胸部症状の訴えがあった場合、
かかりつけ病院では検査・確定診断は不可能なので、そちらの循環器を受診しようと、
家族と話し合いました。

念の為、一度心機能の評価をして貰った方が良いのでは？とも思いましたが、
万が一、検査をして治療が困難な病変が発見された場合、祖母にとって、
精神的苦痛になるだけなので、辛い症状がなければ、このままかかりつけ医で
行われる診察・検査で様子を見るのが、祖母にとって一番良いのではないかと、
家族内での結論となりました。

私達家族で決めた事が、本当に祖母にとって一番の選択なのか、わかりませんが・・

コメント頂いた皆様、ご教授頂き、本当にありがとうございました。

[9] mixiユーザー 01月13日 19:47

症状が続いていると云う表現が間欠的･断続的を意味するなら、虚血は鑑別に
挙がりますし、持続的であれば逆に虚血は否定的です。症状のある時に心エコーを
するか、MDCTを撮るかするのが良いと思いますが、実践的にはニトロ製剤の
反応を見るのが手っ取り早い。使用後1-2分で霧が晴れるように症状が消えれば
心筋虚血の可能性が高まります。

ただその症状は循環器疾患以外、癌などでも起りうるので、心筋虚血だけに
目を奪われていると、痛い目に遭うこともありますよ。

[10] mixiユーザー 01月14日 11:00

＞9
症状の表現が曖昧で、申し訳ありません・・

左肩や左顎～左頬の辺りが、持続的に軽く痛んだり、モヤモヤとした
違和感があったようです。

症状が強かった最初の１週間程は、これらの症状に加えて、特に左顎から左頬の
瞬間的な激痛を訴えていました。

激痛は１、２秒で治まり、再び持続的な痛みが続く・・といった感じでした。
激痛の頻度は、多い時で一時間に数回あり（全くない時もあり）、
就寝中も痛くて目が覚めたと言っていたので、労作、安静に関係なく
出現していたようです。

鎮痛剤が処方されましたが、内服しても軽減はするものの、
症状は完全に消失しなかったようです。
激痛が気になる時に、数回内服したと言っていました。

ニトロ製剤であれば、かかりつけ病院でも常備されていると思うので、
（院内薬局のある病院で、常備されていると思い込むのは危険でしょうか？）
念頭に入れておきます。

過去に循環器疾患による発作を起こした事で、ついつい循環器疾患に繋げて
考えがちでしたが、仰る通り、それに囚われずに視野を広げる事も
大切ですね・・
ご教授ありがとうございます。

[11] mixiユーザー 01月16日 18:51

年齢等を考えたときカテはちょっと嫌ですね
血糖コントロールもふじゅうんだし、もやもや感など（本当にそうですか？）の心疾患由来の症状が出ていたりという事を考えるとカテ挿入で血管を少なからず傷つけ、おそらくどろどろの血液でしょうから血栓等誘発し脳に飛ぶのも考えてしまいます
他の方も進めてますが、64列は念のため早めに撮るといいですね。少なくとも何も無くても安心はできますよね。また、使ってるかよくわかりませんが抗血小板薬投与を含め薬物療法をしっかりする事を別に考えたいですね
負荷試験もいいですが、いったいどこまでの治療が出来るかも併せて考えてみるのも必要と思います（検査リスクだけでなく治療リスクももっと考えては？）
とことんやるのであれば専門施設に転院し、セカンドオピニオンの意見を聞きつつ、症状が出る前に治療等をすることをお勧めします

[12] mixiユーザー 01月17日 17:16

＞12
年齢を考えると、家族としても色々悩んでしまいます。

64列ＣＴで検査を行い、治療の必要が無ければ、安心できますが、
治療が必要な血管があった場合でも、治療の選択肢がないのでは？
という疑念があります。

健康な血管であれば、年齢が高齢でも積極的にカテ治療などが、
選択されると思いますが、祖母の場合、状態の良い血管だとは思えません。

ペースメーカーを入れた７年前でさえ、リードがなかなか入らずに、
予定されていた処置時間の、２倍以上の時間を費やしました。

入院中に祖母が、ペースメーカーの電池交換の時期を医師に尋ねた時、
電池を交換する時までは、生きてないと思う。とさえ言われていたので、
それ位、厳しい状態なんだろう・・と本人・家族共々思っています。

何らかの症状があれば、早目に受診をして、その時の祖母の状態で、
可能な治療ををして貰い、症状を緩和させたい。
何も症状がないのであれば、現実を知らない方が、祖母にとって幸せなはず・・
そのような考えが、家族にあります。

一方で、早目に検査を受ければ、未だ治療可能な病変が、
早期発見出来るかもしれない・・と言った思いも、少なからずあります。

しかし何よりも、祖母が積極的な検査・治療を望んでいないので、
無理に検査を受けさせる事が、出来ずにいます。

年齢が若く、糖尿病がないのであれば、本人が嫌がっても、
検査を強く勧めるのですが・・

・・などと言いながらも、何か症状があれば、病院へ引っ張って行く
自分がいたり・・

未だ、考えがまとまっていない気がしますが・・
本人・家族が後悔のないようにしたいと思います。
ご教授ありがとうございます。

[13] mixiユーザー 08月07日 19:30

私QＴでした！心電図！医者に行かなくていいと言われました！

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