･循環器☆こみゅ･コミュのこの場合の治療法は?

呼吸苦でおばあちゃん(91歳)が救急車で運ばれてきました。
心電図
ＨＲ114,
?U,?V,aＶFでＳＴ上昇
Ｖ1,Ｖ2でＳＴ低下
で典型的な後下壁梗塞波形
ＵＣＧ
５時～９時でsevere hypo
baseのinfero-septalに瘤を認め、そこからＲＶ方向へ異常flowあり→rupture s/o
全周性に心嚢水貯留し、心タンポ所見あり。
ＥＦは40%後半
弁膜症は有意なもの無し
心腔拡大無し

発症前はかなり元気で痴呆もなく、普通に生活をしていたようです。

もし家族が治療を望むとしたら、どのような治療になりますか?

私の病院は常勤の循環器医師がおらず、当日も不在でした。
保存的治療のみで同日他界されてしまいましたが、もしもっと設備の整っている所でしたら他にどのような選択が考えられるのか、後学のためにご指導いただけたらと思いトピ立てさせていただきました。
よろしくお願いいたします。

コメント(13)

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[1] mixiユーザー 07月07日 19:06

高次医療機関への転送という選択肢はないのでしょうか。
家族が望まなかったということでしょうか。

MIの発症時期はわかりますか？
心破裂と心室中隔穿孔が合併してるわけですよね。
当院でしたら心嚢ドレナージして祈るくらいかなぁ。

[3] mixiユーザー 07月07日 20:10

書き込みありがとうございます。

呼吸苦は同日の朝９時頃からだそうです。
詳しい時間は調べきれなかったのですが、すぐに救急要請したようなので、ついたのは10時前後でしょうか。
心エコーに来たのが11時頃でした。

詳しいいきさつはわかりませんが、高齢でカテ適応外のため保存的治療、との記載のみありました。

素人意見で申し訳ないのですが、心破裂で自然止血(?)ということはあるのでしょうか?

もう少しお若い患者でしたら、やはり外科的治療が第一になりますか?

[4] mixiユーザー 07月08日 00:04

こんばんは♪

左室自由壁の破裂だったら、緊急オペしかないですね…ドレナージもよほど血圧が下がっていて、血行動態が破綻している場合に、引きすぎない程度に。

中隔穿孔のみの場合、血行動態がどうにか保っているなら、MI慢性期にオペをしていました。MI病変は豆腐のようにグズグズだからです。

この場合は仕方がないので、カテコラミン投与と必要ならペースメーカ、心嚢ドレナージ（血液は引きすぎない、オペ待機、PCPS待機）、可能であればカテ（今は手術室でも可能なのでしょうか…）で責任病変を確認してから、ポンプ下でバイパス術＋パッチ閉鎖＋コメダ法でしょうか・・・

カテ・オペ適応：患者さんの元気度とご家族の同意があれば、死んでしまう病態なので、基本的にはやると思いますが～（どうでしょうか？）
心外の先生のお話を伺いたいものです。

[5] mixiユーザー 07月08日 12:44

詳しいお話ありがとうございます。

家族がリスクを承知なら、高齢でもオペやることもあるのですか!
なんとなく…オペ室内でステっちゃうと問題になるから、嫌がるのかと思っていました…(まぁ嫌は嫌でしょうが)

大変貴重なお話をきけて、勉強になりました。
きむゆう様、MT様、ありがとうございました!

[7] mixiユーザー 07月10日 08:31

後下壁梗塞に合併した心室中隔穿孔と左室自由壁破裂の症例ですね。基本的に自由壁破裂の症例は救命の為の外科的修復術しかありません。大変外科的にも難しい症例で、手術をしなければ死、しても死、となるかもしれない、大変勝ち目の薄い症例だと思います。中隔穿孔に対しては搬入段階で血行動態が維持できているのなら、私なら一期的な修復を試みます。確かにMTさんがおっしゃられる通りにAMI病変は豆腐とかおからのようにモロモロでグズグズの組織ですが、そこは無視して何とか強い目の組織に糸をかけて修復を試みると思います。
手術前にまず本人と家族に、
「手術をしなければ死にます。しても心臓が立ち上がらないか、出血が止まらなければ死にます。九死に一生を得る為には手術しかありません。それでもやりますか？」ととんでもないI.C.をしなくてはいけません・・・。嫌な役目です。
術式としては、人工心肺下・心停止下に左室破裂部位よりアプローチして中隔穿孔部をパッチで形成（David-Komeda法）、左室自由壁修復（←これが問題！）、Ao-SVG-#4PDの上で、心拍動再開させてしばらくOn pump beatingで出血のコントロールと心機能の回復を待って体外循環離脱、という方法がいいのではと思います。
問題は自由壁破裂部位をどうやって閉じるか、によります。自由壁破裂単独症例でもひたすら外からパッチを糊づけで逃げるしかないのに、この症例では心筋切開をしてしまっています。なんせかんせAMIでもろもろの心筋ですから、自由壁破裂部位には糸がかかりません。要は開いた心筋を縫い合わせるだけのテンションに心筋が耐えられず、心筋が引きちぎれてしまいます。AMIの中でも自由壁破裂となると頻度はかなり薄い、それだけレアな合併症を起こしてしまうような心筋ですから、それだけ厳しんですね。AMIでやられた部分は役に立たないので切除して、切除した心筋の代わりにもう１枚のパッチをあてる、というやり方しかないかな、と思います。何とか健常な部分を見つけて心筋とパッチを縫い合わせ、止血を試みます。うまく止血できればGOOD！でなければ・・・というところでしょう。手術は自由壁修復部位からの出血のコントロール次第ですから何時間かかるかわかりません。

適応については高齢という線をどこで引くのか、というところが問題です。高齢で寝たきりでっていう人であればやはり気がひけます。高齢だけどちゃきちゃきしていてお元気で、っていうのであれば、適応だと思いますし、今回の症例はあくまで救命手術ですから、待てばそれだけジリ貧になることも考えられますから、十分適応だと思います。ただそれは本人や家族にしっかりと言い含めておく必要もあります。もちろん手術室では死なせたくないのが外科医の本音ですから、PCPSをつけてでも何とかICUへは戻ってくると思いますけどね。そういうことも含めて家族も了解するのか、ということです。一般的にはVSPでは責任病変がLADかRCAかで手術の難易度が異なりますし、また、術者全員がDavid-Komeda法ができるのか、という技術的な問題もあると思います。
☆ ain ☆さん、答えになっているでしょうか？

[8] mixiユーザー 07月10日 11:28

なるほど～

これは勉強になりました

> shinさん

VSPの急性期はDavid-Komeda法ではなく、別の方法があったと思うのですが（記憶はあやふやです）、急性期もKomeda法をとっているのですか？

[9] mixiユーザー 07月10日 16:00

＞MTさん

初めまして。コメントありがとうございます。
だらだらと勝手なことを書いてしまいました。すみません。
質問の件ですが、
急性期でも今はKomeda法で行く施設が多いと思います。遺残短絡などの欠点もあるのですが、やはり外科医としては心機能温存できることや何よりも旧来のDagett法と比較しても明らかに出血が少なくて済むというのは多いな利点だと思います。

[10] mixiユーザー 07月10日 19:43

shin様、丁寧な書き込みありがとうございます!
術式までご指導いただけるなんて感激です!

やはりとても厳しい症例なのですね。

どうやらＱＱ隊が到着するまで、歩いてトイレに行ったりしていたらしく……その結果のruptureでしょうか。

大変貴重なお話し、ありがとうございました!!!

またよろしくお願いいたします!

[11] mixiユーザー 07月11日 10:09

＞☆ ain ☆さん

かなり厳しい症例ですね。
多分やっても難しいのではないかな～っていうケースです。
安静を維持できなかったからruptureしたのかもしれませんけれど、それは何とも言えませんね。
こういうケースはホントに僕らも悩むケースです。見てしまえば、救命には手術しかない、ってわかってしまうんですが、そのあとのことを考えると・・・ね。負け戦覚悟で戦いに行くのはお互いにつらいもんですからね

[12] mixiユーザー 07月11日 16:58

本題から少しずれるかもしれませんが
「元気な高齢者」っていう線引きは難しいですよね？
それは、opeでも、カテでも。

ADL低いからconservativeっていうほうが
このご時世、こちら側としては、気持ちが楽ですが
治してあげたい！！って気持ちからすると難しい・・。

元気な80代はまだいいと思いますが、
この人みたいにいくら元気でも90 overは
ほかの合併症を考えちゃうとちょっと尻込みしません？

この場合はやらなきゃ死ぬからまたちょっと別ですが。

[13] mixiユーザー 07月16日 22:47

＞ふかぽんさん

おっしゃるとおりですね。
完全にやる方の主観ですから（笑）カテするにも手術するにもリスクは低いに越したことはないわけですからね。「この人はADL低いからconservativeにいこう」って思っていても、いざAMIで来ればやっぱりCAGしますよね？
循環器って一度やってしまえば後はとことんやってしまうじゃないですか。それこそIABPでもPCPSでも操れるわけですから、変な話、心臓がヘコっても生命は維持できますよね。もちろん人道的に許されるかどうかの判断は別にして、ですけれど。だからこその線引きが重要なんだろうと思いますね。
でも個人的な意見ですが、
元気な90台っていうのは、よろよろの80台よりも術後の立ち上がりは良い印象があります。90台の方の手術経験が10例ちょっとありますが、そう感じます。50台でDMやHTという人が90になってから手術するのとは訳が違いますから。
あくまで個人的な意見です、すみません。

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