施設ケアマネージャーコミュのケアプランの作成方法。

特養の介護員あがりで、今月から特養のケアマネとして働かせてもらっています。
資格をとってから一年放ってしまったので
研修で習ったこともほとんど忘れてしまっています…

現在、課題として
一人の利用者さんのアセスメントからケアプラン作成までの一連をやってみてといわれアセスメントしてる最中なのてすが、今までは現場で利用者さんに関わっていたのでアセスメントし安かったのですが、全く知らない状態からケアプラン作成って皆さんどうされているのですか？

職員さんの名前も覚えきれていないなか、色々聞くこともできず、ケアチェック表つけるだけで何日もかかってしまってます…

前のケアプランを参考に…と思いましたが、どうも訳ありなのか、全員のケアプランが揃っておらず…
そんなところへド素人の私が参戦してしまったことをとても不安に思っています…

なのでみなさんの経験や技術を伝授して頂きたく質問させてもらいました！

あと前の職場ではカンファレンスを毎月行なっていたのですが、今の職場では前はしていたけれどなくなってしまったとのことでした…

そんな状況でケアプランって作れるものですか？？

どんなことでもいいのでケアプランの作り方について教えて下さいm(__)m

コメント(55)

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[17] mixiユーザー 04月25日 17:07

>>[14]

参考になるかどうかは、わかりませんが。

私の所は、１ヶ月のカンファ予定表を作ります。
長期目標の期間が３ヶ月なので、３ヶ月で全利用者のカンファをやる事になります。
それで、１日のうちで決まった固定の時間でカンファをやります。
ちなみに、私の所は15:50～16:00です。
参加者は、相談員、ＮＳ、ＯＴ、利用者の担当職員、ケアマネ（私）です。
固定の時間が決まっていたので、他職種の皆さんも、その時間を空けるように勤務を調整してくれていました。
私と利用者の担当職員がプラン案を作り、カンファで修正・承認してもらうような感じです。

内容がわかりにくかったら、お返事を下さい。
私も以前、ユニット型特養でリーダーをしていました。
お役に立てたら嬉しいです。

[19] mixiユーザー 04月25日 20:35

>>[13]

一日10分のカンファですか

それは一人の利用者さんについてですよね？
10分でおさまりますか？？

前の職場では月に2回利用者さんを2つのグループに分けてカンファを約一時間くらいで行なっていました。

ただその時はわたしも介護職員としての参加だったので自分が実際ケアマネとして活動し始めて初めてケアマネの大変さを理解することができました

今は一人でやる仕事をまだ任されていないので長い目で見てもらっていますが早く仕事らしい仕事ができるようにと気持ちばかり焦っています

[20] mixiユーザー 04月25日 20:43

>>[16]

介護兼務だと現場の職員さんとのコミュニケーションはとれると思うし、自分の目で利用者さんが見れるからいいですよね

わたしもそうでしたけど、専門学校出身だとか介護福祉士持って初めてカンファレンスやモニタリングだとかの意味がわかるというか…
そういう人も中にはいると思いますねー

[21] mixiユーザー 04月25日 22:10

>>[18]

あくまで、私の所の方法ですが。

・私が利用者に直接、意向を確認（本人居室等で）
・居室担当が利用者の状態を踏まえて、プランについて検討
の２項目を個別に行います。
そして、カンファ前に私と居室担当とで情報をすり合わせます。
すり合わせた情報をもとに、私がプラン案を作成し、カンファを行う流れとなっています。

参考になれば良いのですが。

[22] mixiユーザー 04月25日 22:19

>>[19]さん

基本、１日１０分で１人の利用者についてカンファします。
その１０分は最終調整の意味合いが強いと、私は感じています。
ひとつ前に書いた内容ですが、カンファまでに準備する事の方が大切だと考えています。
利用者の状態を一番わかっているのは、もちろん現場の職員です。
ただ、それを鵜呑みにするのではなく、客観的な視点から対応方法について提案するのが私の役目だと思っていまして。
提案するにも、利用者の状態を全く知らなければ議論にならないので、なるべく現場に参加するよう心がけているつもりです。

[23] mixiユーザー 04月26日 05:23

１５分カンファをうちはしています。
家族参加が多いので、事前に近況報告、原案説明、意向等を電話で済ませます。
会議に時間要するより、面会時間に費やして欲しい思いもありますが、家族はじめ、各専門職、関係者が必要とする情報がしっかり共有できるか？だと思います。
なので準備(時間調整、アセスメント、モニタリング、照会など)さえしっかりやれば会議の短縮はできますよね。

[24] mixiユーザー 04月28日 09:52

>>[17] 　返事遅くなってすいません。お返事ありがとうございます。
まだまだ、分からないことも沢山ありますが、まずは一つずつクリアしていきたいと思います

ありがとうございました

[25] mixiユーザー 05月01日 21:21

ケアプランを作成するにあたり、ソフトを使っていますか？
どなたかウィンケア使っている方いませんか？

[27] mixiユーザー 05月03日 21:53

>>[26]

使いこなせてますか？
ケアチェック表からケアプランに反映できるみたいなんですけどわかります？

[29] mixiユーザー 05月03日 22:21

>>[28]

そーなんですか

ふつーに手打ちしてるってことですか？
それとも他に何かつかってるんですか？

サポートセンターの人にケアプランの長期だとか短期だとか言って通じるんですかね？？

[31] mixiユーザー 05月05日 00:23

>>[30]

みてくれたんですね

ありがとうごさいます！
ケアチェック表は自立的包括支援プログラム（だったかな？）7枚くらいに渡るものです。
そこで打つとケアプランに反映されるようなんです

使えこなせたらいいでしょーね

[32] mixiユーザー 05月05日 14:51

興味深く拝見させていただいてます☆
私は、特養（ユニット型・50人入居）で専任ケアマネをしています。
相談員と兼務のような状態ですが、主な仕事はケアプランを作成すること。
以前は、重身や知的障害者施設で、主に現場で働いていましたので、前任者からの引き継ぎなくケアマネを始めた時には、以前との仕事のギャップに大変苦しみました。
今年で5年目になりましたが、アセスメントは担当介護員さんがメインになって作成をし、私はご家族やご本人からの意向を聞き取ってアセスメントに追加記入をし、カンファ前に担当介護員・担当看護師と軽く打ち合わせを行ってから、カンファレンス⇒ケアプラン作成　といった流れで固定されてきました。
もちろん、ひとりひとりケースが異なりますので、プランが完成し施行されるまでに紆余曲折がある方もいらっしゃいますが、だいたいカンファレンスは10分程度で終わります。
現在は、「ほのぼのsilver」のソフトを使用していますが、来年にバージョンアップをする予定で、「今までよりももっと使いやすくするにはどうしたら良いのかなー？」と考え中です。アセスメント表は三団体（自律的包括支援PG）を使用しています。
私が一番しんどいのは、ショートステイのケアプラン作成…
もう一人ケアマネがいたら、どんなにいだろうと、毎日無い物ねだりをしてしまう自分がいます…（笑）

[33] mixiユーザー 05月05日 15:43

>>[32]

じゃあ今のわたしがわいやーぷらんつさんの5年前の状態って感じでしょうか

それから5年とは

わたしも弱音ばかり吐かずに頑張らなければ！と思いました

アセスメントを現場の職員にしてもらえたら助かることこの上ないのですが、
上司の方に相談したところ、それはやっちゃダメだわと言われてしまったのでやるしかないなかなーと思っています…

自分でやるということに抵抗はないのてすがケアマネ業務に慣れていないのでとにかく不安が先立ってしまって

カンファのときには暫定プランを持参して参加するのでしょうか？
そこでプラスマイナスする感じなのかなと思っているのですが…

わたしの場合パートのケアマネさんが一人いるのですが、ケアプランなどには携わっていないのでやはり一人ケアマネ状態です…

特養80人、ショート5人を一人で…
慣れるまでは常時そわそわした状態で過ごさなければならなそうです

[34] mixiユーザー 05月05日 16:33

>>[33]さん
アセスメントはケアマネの仕事だけど、参考までに現場に経過報告書を書いてもらってはどうでしょう？プランのモニタリングは現場でやってもらうんです。利用者の情報も実態も何一つわからない状態でプラン作るほうがよっぽど恐ろしい。それだけでも現場がやることにしてもらえれば。利用者さんの直近の状態だけでもわかればプラン作れます。もっとも介護メインのプランになってしまいますけど、それを徐々に生活支援のプランに変えていけばいい。はじめから生活のプランなんて現実不可能じゃないですか。

[36] mixiユーザー 05月05日 17:48

>>[34]

コメントありがとうございます。
確かにそうですよね

ただ去年ケアマネさんがやめてからケアプランがない状態の人もいるようなので…モニタリングするにもどのようにすすめたらいいと思いますか？？

上司の人が言ってるのは
アセスメント表を現場の職員にただ記入してもらうっていうのが良くないと言うことで聞き取りをするようにということなんですね。
忙しいかなとか思うとなかなかそれができなくて

それが仕事なのにこんなんじゃダメですね

みなさんどのようにされているんてしょう？

[37] mixiユーザー 05月05日 22:24

>>[33]さん
語弊があったら、すみません！
アセスメントは、もちろん自分（ケアマネ）が関わり作成をしていますよ☆
ただし、毎日の生活状況を家族と近しいほどに知っているのが、ユニットの担当介護員さんだと思うので、作成は私と一緒に行います。
主に介護員さんの休憩時間に、私のデスクで休んで貰って、仕事の愚痴を含め（笑）モニタリングと今現在の状況をザーっとまとめていきます（アセスメント）。
セミカンファ状態になっているので、実際のカンファレンスで話し合いたい事も聞き取っておきます。
カンファでは、その内容を元にご家族様にもできるだけ参加していただき話し合っています。
三か月に一度なので、前回と大きく内容が変わる方はそれほどいらっしゃいません。
アセスメント表も、前回のものをコピーして、チョチョチョと手直しする程度です（殆どが）。
あんまりキツキツのプランを作成しても、「絵に描いたモチ状態」になりがちで、ご本人（ご家族）、職員ともに辛くなってきてしまうような気がします。
施設のプランって、ご本人に代わって「今、こんな感じで生活してまーす。御正月には、家で御雑煮が食べたいでーす」みたいなメッセージが伝えられるものが理想なのかも??って、最近すごく考えるようになってきました。
居宅の計画書とは、結構意味合いが違いますよね。
ホント、「もう5年経っちゃったんだ…」と驚くばかり。まだまだ新人となんら変わりませんよアタシ(*_*;

[38] mixiユーザー 05月05日 23:43

　前任者のケアプランがない人のプランを作ることをとりあえず優先するというのであれば、１からの聞き取りの時間はもったいないと思います。前任者のプランが作ってある人のであれば、その人のはアセスメントツール（施設・法人によっていろいろな書式があると思います。）を聞き取りによって作成して前任者のプランの評価と一緒にモニタリングをしてしまいましょう。
　施設ケアマネで勘違いしている人がいますが、本来であればケアプランにのっとってケアが行われているはずなのにそれがなくても施設の場合は進んでしまいます。だからプランは「額縁に飾っておくような感じで適当に書いてあればよい」そんな訳にはいきません。
　方法は二つです。プランを作成していない人が多いのであれば、まずは「要介護認定情報」と「主治医の意見書」を取り寄せましょう。石巻では情報提供申請書を支所に申請すれば、この二つが無料で手に入ります。情報が余りにもない場合、とりあえずこれに基づいて「暫定のプラン」を作成できるだけの十分な情報が書かれています。ただしこれの欠点としては、「場所によっては有料（１件２０円もしないと思いますが）」「情報が古すぎることがある」「必ずしも既往症などが書いているとは限らず、主治医の意見書をきちんと書いてくれている医師だけではない」ということで、「うのみ」にするのではなく、確認作業が必要となるということです。しかし、０よりはましです。この内容を現場職員と一緒に確認してそれをもとにしてプランを作れます。最初はそれでいいと思います。３か月後６か月後、１年後にばかずをふめばきっと自分で流れに沿ってプランを作ることができるようになるでしょう。
　あとは私の場合はたまたまほとんどの利用者がその年で要介護度の更新だったので、認定調査の時に同席して、調査員が現場に聞く内容をもとに独自のアセスメント表を作成して一緒に記入していました。最初は現場の職員に同席を頼み、一緒に情報を聞き取っている状態でした。それで情報をもらう形になっていました。
　しかし最近、自分がやっているのはアセスメントではなく、単なる身体状況調査にすぎないのではないか、と思っています。なのでアセスメントがきちんと反映されてプランになっているととは言い難いのです。介護福祉士が作る介護支援計画書と同じような気がしてなりません。それでも確実に１年に一回はMDSを使用してプランを作っているのですが、３カ月ごとのカンファではプランのモニタリングと評価がメインです。

[39] mixiユーザー 05月06日 12:24

>>[37]

現場の職員さんとのやりとりがなんとなく目に浮かぶようでほのぼのしました

今は利用者さんより職員さんの方が名前と顔が一致しない状態なのでそこもどうにかしなくちゃですね

ケアプラン更新時にはアセスメント表も都度ファイリングしているという感じでしょうか？

キツキツのプランを作れる力量がないがないので（それが一番問題だったりしますが

）その辺の心配はないかと思うのですが、利用者さんにも介護する側にも両方に納得してもらえるプランが作れるようになりたいですね

[40] mixiユーザー 05月06日 12:39

>>[38]

詳しく教えていただきありがとうございます

支所ですか？
もちろん市の人、町の人で申請先は違うということですよね？

認定調査は施設で行なっているので、それもわたしがやる形になります

施設のケアマネがやることで施設に何か報酬があったりするのでしょうか？

前の施設では外部から認定調査員が来ていたような記憶があったので…

なので認定調査をしながらアセスメントも同時に出来るでしょとさらっと助言もらいましたが、認定調査も初めてなのでサクサク事が進まないので自分に嫌気がしてくるんです

なんにしても自分一人でどうにかなることではないので現場の職員さんとのコミュニケーションもとれるよう努力したいと思います

ちなみにやまとさんのケアプランの更新は認定とは関係なく1年に一回行なっているということですか？

[41] mixiユーザー 05月06日 12:57

報酬はあると思います。ただ幸か不幸か上司が認定調査を施設で行うことによって報酬が入るという仕組みを知らず、また前任のケアマネも引き受けない方がいいよ、と助言してくれたので完全に外部の認定調査委員が行っています。今ならできなくもないと思いますが、何も分からない状態では無理でしょう。
　認定調査とアセスメントを一緒にしてはいけないという規定ありませんでしたっけ？だからあえて伺う内容は同じでも書式を違くしてたんですけどね。都道府県によって違うのか？
　ケアプランの更新は基本半年更新です。でも途中で入所してきた人や、退院して大幅に状態が変わった人、介護保険の更新、区変の時には１か月であろうが３カ月であろうが更新してます。それ以外は基本半年。３カ月ごとにモニタリングして、３カ月９か月時にはカンファレンス（ケア内容の評価と新たなニーズの確認、経過の報告）を行い、半年、１年、認定変更、再入所時、退院後１か月後、新規入所時、新規入所１か月後には家族を呼んで（前もって会議の日にちを連絡し、これないときには照会状に意向等を記載して返送してもらう）担当者会議を行っています。
　

[42] mixiユーザー 05月06日 13:28

>>[41]

〉認定調査とアセスメントを一緒にしてはいけないという規定ありませんでしたっけ？

なんかそのようなフレーズをきいたことがえるような…ないような…

ずれがあると介護度が地区ごとで変わっちゃうし、都道府県で違ったりはしないですよね

施設で認定調査をやりますって申請しなければ外部からくることになるのでしょうか？

なぜわたしの施設は自分でやることにしてるんでしょう？
（知ったことかって感じですよね

ごめんなさい

）

外部に任せるとその分請求されるのでしょうか？だから経費削減で？

特養のケアマネさんは自分の施設の利用者さんの認定調査をしなければならないという規定があるわけではないんですよね？

ケアプラン更新時には署名をもらわなくてはならないなですよね？
連絡のとれない家族さんとかどうされているのですか？

[43] mixiユーザー 05月06日 15:35

それはもちろん報酬ゲットのためでしょう。外部にした場合も請求は去れません。前者だと施設側の思った通りに介護度を出すことができる危険性がありますし、後者だと第三者が入るので、自分のアセスメントと客観的な目で比較することができます。
　ケアプランの署名は基本的には利用者本人にしてもらいますが、特養ではそんな方は１～２名でしょうから家族になります。今年から担当者会議の時来てもらって押印してもらうことにしました。それ以外の場合はプランができたら説明させていただきたいので来設下さい、と連絡します。その時に自分の予定を言って（代替土日に来ると思うのですが、土日はケアマネ休みが多い）来てもらいます。あとは電話時説明して説明した日で後日押印をもらいます。もちろんこれない理由をきちんとっ記録に付けておきます。電話で連絡が取れない家族の為に担当者会議の案内を手紙にして出すのです。あるいは請求書と一緒に送ります。普通請求書は見ますよね。

[44] mixiユーザー 05月06日 15:56

>>[43]

報酬ゲット…

いくら出るのか知りませんが、施設の報酬になるということですよね？

認定調査できる人ならばなんてことないのかもしれませんが、ケアマネ自体やるのが初めてのわたしにとって重荷以上の何物でもありません

署名の件も勉強になりました

担当者会議の進め方も以前の職場のやり方しか知らないので、あの場に家族さんを呼んで…というのが想像つかないなですが、そうなると結構な時間を有する感じですか？

あと請求書と共に送るのはケアプランをということですか？
で、署名したものを返信してもらう感じでしょうか？

質問攻めですみません

[45] mixiユーザー 05月06日 17:06

本来であれば家族と本人の目の前で担当者会議を開くというのが本来のあり方です。実は私も以前は家族にはプランができてから説明の為に呼んで、意向とか家族の希望を聞いてその時に押印してもらう形をとっていました。もちろん家族は何も言いませんし、お任せします、がほとんどです。でもよくよく聞いてみると言い出しづらいこととか希望とかあるんです。それを希望だと思っていないだけなんです。家族のわがままだからとか、そういう形で飲み込んでしまっていることがある、それをどのように引き出していくか、それがケアマネの役目の一つってもんじゃないでしょうか。なので、以前のやり方を辞めて今年から半年に１回のプラン更新の時は家族を呼んで一緒に課題を共有しようということにしました。でもこれは１年たってやっとわかったことです。それまでは以前のケアマネがやっていた方法を取りました。施設の職員もそれが当たり前だと思っていたので、家族を呼ぶということに抵抗がなかったわけではありません。でも去年までなら、経過報告書や会議についての意識の低さ、わたしの未熟さからできないだろうと思いましたが、去年から記録の付け方のマニュアルを１から作ってかなり丁寧に説明してきたので、記録の精度も上がり、今年はできると踏みました。
　ケアプランを郵送するのは最終手段です。もし家族参加が難しいのであればやはりプランを家族にきちんと説明するのは業務として当たり前ですから、休みを変更してでもできるだけ家族に自分の言葉で説明しましょう。自分が作ったプランです。
　私が今年からやり始めたのは「家族に担当者会議への参加を促す文書」を送ることです。日にちを決め、時間は１５分から２０分程度、文書には必ず近況と行っている支援について関心を持っていただくような内容を記します。たとえば「最近下肢筋力の低下が進み日中はPTへの移動で排泄を行っていますが、夜間はおむつを使用させていただいてよろしいでしょうか」とか「火曜日にパン屋の訪問があるのですが、昔パン食が好きだと伺っています。購入の楽しみを作ってもよろしいでしょうか」など、来て話す内容も記入しておきます。（もちろん一例だけで他にも話し合う内容はある）会議に参加できてもできなくてもそれに関してコメントを書いてもらい、郵送、または持参で当日に持ってきてもらいます。例え参加できなくても「家族が参加できるような手段を何かしら講じている」ということが大切だと思うからです。居宅で言えば、事業所に提出してもらう照会状みたいなものです。でも不思議とほとんどの家族が参加してくれます。正直これは意外でした。そして今まで参加してもらわないで会議をやって後で説明するなんて失礼だったな、と今家族に誤っている最中です。
　プランの署名は大きな声では言えませんが家族の都合でなかなか来てもらえない、休みのタイミングが合わない、そういうことでプランの開始が４月なのに５月になってからしか会えなくて押印してもらえなかった。そういうことも多々あります。そういう場合、家族宅まで訪問という手もあります。それ以外であればやはり電話での説明をしてその日付でサインを後日もらうということになるパターンが一番多いのではないでしょうか。わたしは月に２回土日のどちらかに出勤するようにしています。時には連続で出勤という時もあります。その代り平日に休みをもらいます。それから来月からやろうと思っているのですが、担当者会議のアンナを送る家族にだけ一緒にわたしの出勤表を入れて置こうと思ってます。こうすればケアマネはいついつに出勤するなと分かってもらえますよね。担当者会議に来れなくても、会議の内容を説明させていただきますので、出勤日にいらしてくだされば幸いです。なんて書いておけばいいと思います。

[46] mixiユーザー 05月06日 21:12

>>[45]

ものすごく勉強になりました！

今はカンファを仕切れるかという不安があるので
やまとさんのような会議をできるようになるにはまだまだかかりそうですが
後々参考にしていけたらいいなと思いました。

実際初心者がカンファを開くにあたり必要なものだとか
進行の仕方とかありますか？

それから

記録の付け方のマニュアルとはどんなものか拝見してみたいです

自分が介護員だったときにやまとさんのようなケアマネさんに出会えていたら
もっと内容のあるケース打てたんだろうなーって思いました

わたしの施設ではケアマネが一年ほど不在だったので
ケアマネがどんな仕事をするのかとか役割だとか知らない人が多いと思うし
わたし自身微妙な感じなのでもっと胸張って仕事ができるよういろいろ勉強していかなければと思っています。

これからも色々質問すると思いますがご指導願います

[47] mixiユーザー 05月07日 22:58

>>[44]さん

認定調査について質問です。
認定調査員になるには、市の実施する研修等に参加する必要があるのは、私の地域だけでしょうか？
ちなみに、私の所は調査１件で２千円前後の支払いがあるらしいですが、全て施設の収入となるみたいです。
だから、あえて私は研修を受けていなかったり（苦笑

[48] mixiユーザー 05月07日 23:05

>>[32]

私も前の施設では、「ほのぼの～」使っていました！
懐かしいです。
介護職員時代のケアマネとの打ち合わせは、出来ている事・やっている事をプランに上げる形が多かったように思います。
（出来ない事は削除しつつ。）
プラン内容の説明や署名も、介護職員がもらう事が多かったので、家族に対して現状を説明するツールのひとつのような気がしました。

[49] mixiユーザー 05月07日 23:11

>>[47]
宮城県は合格後の研修の２日目に認定調査員の研修が入っていて、ケアマネになったら直ちに調査ができる状態にみななっています（笑）。

[50] mixiユーザー 05月08日 10:09

>>[49]

そうなんですか！
教えて頂き、ありがとうございます。
千葉県は合格後の研修以外に、認定調査員用の研修を受けないと調査員になれなくて。（確か、年１回。）
しかも、認定調査員の更新研修もあるような。

[51] mixiユーザー 05月08日 18:56

>>[47]

その研修受けました