山楽天気コミュのペミカン☆ハイク in 三峰山　一般対象（労山会員は対象外です）

兵庫県勤労者山岳連盟に所属する、若手会員で構成された山岳クラブ「ペミカン」このペミカンが実施する、初心者向けの体験雪山ハイキングに参加してみませんか？初心者向けの簡単なコースで雪山を体験してみましょう。6本爪以上のアイゼンが必要です。

　　　　　　ペミカン☆ハイク in 三峰山　　　参加申込書　　　　　　

※必要事項をご記入頂き、FAX・メールのいずれかでお送り下さい。確認後、詳細をご案内いたします。
（フリガナ）　　　　　　　　名前
記入日　　　　　年　　　月　　　日

住所〒

電話番号血液型　　　　型性別男　・　女
携帯番号生年月日（西暦）　　　　　年　　　月　　　日
FAX番号
E-mail ＰＣ：
携帯：
健康状態（慢性疾患や治療中の疾患、または狭心症や心臓病を持つ方はお知らせください）

緊急時
連絡先名前：続柄：
電話番号：携帯番号：
【日頃の運動歴】　過去１ヶ月に登った山や、日頃の運動量を明記して下さい。
〈例〉月に２～３度、近郊の低山（３時間）を登っている　〈例〉週に３回、近所をウォーキング（１時間）している
〈例〉週に１度、テニススクールに通っている　〈例〉普段、特に運動はしていない
【個人情報の取り扱いについて】
登山届の作成、緊急時の警察や関係機関への提示、当事務局からの送付物に使用する以外の目的には使用いたしません。

免責事項　（免責事項に同意の上ご署名下さい）
◇ 引率者は山行中のあらゆる危険性を予測し参加者の安全を確保する努力をいたしますが、自然環境下では安全性が保証されるものではないことをご理解下さい。
◇ 引率者に過失がない限り、山行中の怪我や負傷は個人の自己責任とさせて頂きます。
◇ 天候悪化や参加者の体調不良などにより、引率者の判断で当日の行程を中止、または変更する場合があります。
注：悪天候が予想される等で事前に中止にする場合は、ご連絡いたします。

　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※申込書はメール・ＦＡＸで送付し、直筆の原本を当日ご持参下さい。

兵庫県勤労者山岳連盟兵庫県神戸市中央区旭通三丁目4-12 前田ビル4階
担当：柳瀬　（TEL）090-8149-7185　（Email）yanase260@yahoo.co.jp　（FAX）078-222-2109