松葉設計事務所　コミュの資料

講義１　高齢者総合的機能評価



　高齢者総合的機能評価では、高齢者を生活機能、精神機能、社会・環境の3つの面からとらえます。それぞれに、簡単なスクリーニングツールが開発されています。問題点が整理できたら、それぞれの問題のスペシャリストにコンサルテーションし、ケア全体をコーディネートするのが老年科医の重要な仕事です。



高齢者総合的機能評価



評価すべき項目

１．(基本的）日常生活活動度（Activity of Daily Living;ADL)

２．手段的日常生活活動度（Instrumental ADL;IADL)

３．認知機能 Cognitive function

４．気分・情緒・幸福度 Mood, Quality of Life

５．コミュニケーション能力　；　視力・聴力・構音・言語・理解

６．社会的環境　；　家庭環境（家族構成・人間関係・住居）、介護者、支援体制



評価の目的

１．高齢者疾患の正確な診断、治療可能な状況の早期発見、過剰な薬剤の整理

２．治療効果判定、経時的な臨床的、機能的変化の把握

３．セルフケア能力の低下に伴う疾病の増悪やさらなる障害発生の予防

４．介護の必要性のスクリーニングと最適な介護環境の選択（退院支援、ケアマネジメント）

主な効果　　→生活機能の改善、生命予後の改善

　　 　　　 →入院日数の短縮

　　 →医療費の抑制

　　 →チーム医療・ケアの形成



(基本的）日常生活活動度（Activity of Daily Living;ADL)＞

日常生活活動度 ADL (Activity of Daily Living)とは

一人の人間が独立して生活するために行う基本的な、しかも各人ともに共通に毎日繰り返される一連の身体動作群

１）セルフケア　；　食事、整容、更衣、トイレ動作、入浴

２）排尿排便コントロール

３）移動能力　　；　車椅子とベットの移乗、歩行、階段昇降



評価方法/スクリーニングツール

Barthel Index,

Kaz Index,

Functional Independence Measure(FIM)



ＡＤＬの障害を認めた場合の対応

?ＡＤＬ障害の原因の追求（診断と治療）　→老年病科への紹介

神経学的検査・・・麻痺、筋力低下、パーキンソンニズム、運動失調、嚥下障害、排尿障害、起立性調節障害

四肢・脊椎の診察・・・関節可動域制限、変形、疼痛、褥瘡

内科的疾患の評価・・・運動耐用能の低下（息切れ；心機能・呼吸機能の低下）

視力障害、聴力障害、認知機能障害のチェック

?リハビリテーション　→リハビリテーション部への依頼、主治医によるリハビリテーション

ａ．損なわれた心身機能の回復を目的とした機能回復訓練

ｂ．日常的な生活行動の活性化による廃用性の運動機能低下の予防

ｃ．行動しやすい生活環境の整備

ｄ．損なわれた運動機能を補う自助具などの利用

理学療法；移動能力障害・筋力低下・関節可動域制限、運動耐用能低下→運動療法、疼痛→物理療法

作業療法；日常生活動作訓練、上肢機能訓練、自助具

言語療法；失語、構音障害、聴覚障害、嚥下障害

装具療法；体幹装具、上肢・下肢装具、移動補助具（杖・歩行器・車椅子）

?ソーシャルワーク、ケアマネージメント　→地域医療連携部への依頼

家庭介護力の評価と社会資源の導入　→介護保険の申請(家族に区役所に行ってもらう）

在宅生活に必要な３つのＭ（Man;　介護力、Money; 経済力、Machine;福祉用具、住環境）の評価と介入

早期からの退院援助　→在宅か福祉施設か医療施設か

手段的日常生活活動度（Instrumental ADL;IADL)



手段的日常生活活動度　IADL (Instrumental ADL)とは

　より広い生活空間である地域における自立生活に必要な最低限度の日常活動

１）家庭内における家事動作　；　電話を使用する能力、食事の準備、家事、洗濯

２）近隣への移動動作　；　買い物、公共交通機関の利用

３）財産取り扱い能力

４）服薬管理能力をはじめとしたセルフケア能力



手段的日常生活活動度を評価する目的

１）ＡＤＬ低下の予防

　近隣への移動能力の低下は家の中での「閉じこもり」を生み出し、ＡＤＬや精神機能の低下、生きがいなどの生活の質にも影響を及ぼす。また、家事動作の低下は、家庭の維持・発展にとって大きな障害となる

２）ＩＡＤＬの低下は、認知機能障害やうつなどの精神機能の低下のスクリーニングに重要

　　ＩＡＤＬの低下が痴呆診断の指標（物忘れだけでＩＡＤＬの低下がなければ痴呆とはいえない）



評価方法/スクリーニングツール

　IADL尺度（Lawton & Brody）

　老研式活動能力指標



日常生活活動度を認めた場合の対応

　原因の追求　本人の問題　認知機能の低下？うつ？運動機能の低下？→老年病科へ紹介

　　　　　　　　　閉じこもり、ソーシャルネットワークの低下

　　　　　　　家族の問題、経済的問題、家屋環境の問題 →地域医療連携部へ紹介

　　家事などの仕事の簡略化と動作の効率化を図る

　　介護保険の申請　家事援助の利用

　　地域高齢者支援事業の利用；生活支援（給食サービス）、介護予防（運動指導、転倒予防）生きがい対策（スポーツ、就労）、権利擁護（成年後見制度、地域福祉権利擁護制度）





認知機能 Cognitive function



認知機能とは

?　短期記憶、長期記憶

?　抽象的思考、判断力、構成力、ものの認識、動作、言語表現

?　社会生活、職業、対人関係に支障がない能力　　　　（ＤＳＭ?）



認知機能の評価の目的

　痴呆症は高齢者おける頻度が高い（６５歳以上の約７％）

　痴呆の原因によっては有効な治療がある（treatable dementia)

　進行性の痴呆性疾患（アルツハイマー病など）でも早期ならば進行を遅らせる治療がある

　痴呆になる前に発見が必要→軽度認知機能障害 mild cognitive impairment



評価方法/スクリーニングツール

　改定長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)

　Mini-Mental State Examination (MMSE)

　　　

認知機能障害を認めた場合の対応

　原因の追究（診断）

　　　神経学的検査、神経心理学的検査

　　　神経画像検査（頭部ＣＴ・ＭＲＩ／ＳＰＥＣＴ／ＰＥＴ）

　　　神経生理学的検査（脳波）

　　　一般内科的検査（血液・尿検査、甲状腺機能、ビタミン、胸部Ｘ線、心電図）

　　合併症の評価　老年症候群（せん妄、失禁、転倒、難聴、視力障害、やせ、便秘、骨粗鬆症、関節変形）

　　治療　薬物療法・・・抗痴呆薬（塩酸ドネペジルなど）の投与、抗精神病薬・抗うつ薬の投与

　　リハビリテーション（回想法、現実見当識療法、運動療法）　　栄養療法

　　治療環境の整備　介護方法の指導　介護保険申請　在宅か施設か？　

気分・情緒・幸福度 Mood, Quality of Life



高齢者のうつ病の特徴

? 不安・焦燥感を伴うことが多い

? 他人の前では元気に振る舞い、抑うつ感を訴えない場合がある

? 疼痛、動悸、呼吸困難、便秘異常など身体症状が前面に立ち、身体疾患と見誤られることがある

? 思考力や意欲の障害のため、痴呆様の状態を呈することがある<br>

? 意欲低下、食欲不振などのために全身状態や身体機能の低下をきたしやすく、それがさらに不安、無力感を助長するといった悪循環を生じやすい<br></p>



うつを評価する目的

痴呆症に次いで高齢者で多くみられる疾患（後期高齢者の１０%以上にうつ状態あり）

　もともと高齢者はさまざまな「喪失」を経験する年代であるため、抑うつ的な気分についてともすれば年だからしかたないとみなされたり無視されたりしがちである

　うつ病とまでいかなくても、軽度のうつ状態が「閉じこもり」を引き起こし、認知機能や運動機能の廃用性低下を引き起こす場合があり予防必要



評価方法/スクニーニングツール

　高齢者抑うつ尺度（Geriatric Depression Scale ; GDS)<br></p>



うつを認めた場合の対応

　うつ状態を呈する身体疾患（脳血管障害など脳疾患・内分泌疾患・薬物）の除外

　薬物療法・・・抗うつ薬（ＳＳＲＩ、ＳＮＲＩなど）

　環境調整・・・休養、叱咤激励しない、自殺の予防（場合によっては入院治療）

　予防的対応・・・精神療法・作業療法・集団的レクリエーション





退院支援のための総合的機能評価



退院支援の遅れによる患者への不利益の発生

わが国では入院治療がほぼ終了し、退院許可となった段階になって初めて退院困難が発覚し、家族や不慣れな医師による退院準備が始まることもしばしば

　→退院までの間、医療の必要のない、環境の整備を待つだけの無意味な入院期間の発生

　→早期から介入すれば在宅への退院も可能であったのに、退院支援が遅れたために転院しか選択肢がなくなる場合や、不適切な生活環境のまま在宅へ退院する場合あり(疾患の増悪を引き起こし、再入院をくりかえす）



退院計画とは

　個々の患者・家族の状況に応じて適切な退院先をを確保して、その後の療養生活を安定させるために、患者・家族への教育指導や諸サービスの適切な活用を援助するように病院においてシステム化された活動・プログラム



退院計画の目的

１．良質な患者ケアの継続　　

２．入院が必要な他の患者にとっての病院資源の有効利用　

３．退院時の社会資源の適切な利用



退院困難な患者の抽出と退院困難が疑われた場合の対応

１．高齢者総合的機能評価の施行

　　退院困難のリスク因子・・・年齢、入院時ＡＤＬ、意欲

　　退院先（在宅・施設）決定因子・・・退院時ＡＤＬ、入院日数（入院が長くなるほど在宅への退院が難しくなる）

２．地域医療連携部への退院援助依頼

　　老年病科医、看護師、ソーシャルワーカーが専門職員として勤務

　　アメリカでは退院計画部Department of discharge plannning

３．関連職種との連携

　　家庭医（往診）、ケアマネージャー、訪問看護ステーション、保健所などに電話連絡し情報収集・提供

４．入院中の機能低下の予防

　　リハビリテーション部への依頼、主治医による病棟リハビリテーションの促進

ケンセツ的視点
「手すりは1.1m以上も必要ない」？
2007/07/03

手すりバリアフリー医療・福祉施設建築基準法設計者.　建築基準法に、階段手すりの高さに関する規定はない。しかし、日経アーキテクチュア7月9日号の特集「されど、手すり」の取材で、階段手すりの高さについて話しているとき、「1.1m以上も必要か疑問に感じる」という発言を何度か耳にした。屋上やバルコニーの墜落防止用手すりと混同しているのだ。こちらは確かに、建築基準法施行令第126条で安全上必要な高さを「1.1m以上」と規定されている。

　混同するのも無理からぬことに思える。設置されているのが階段であれバルコニーであれ、確かにそれは「手すり」だ。広辞苑や建築大辞典でも両者を区別していない。設置されている場所によって法律上の位置付けや持つべき機能は異なるのだが、呼び名は同じで形状も大同小異。この微妙なややこしさが、手すりの取材を難しくした。

　取材中、どこに設置されている手すりについて話しているのか確認することもしばしばあった。こちらは階段手すりについて聞いているつもりなのに、いつの間にか話題がバルコニーの手すりに移っていることもあるからだ。

　関連法規が複数あることも話をややこしくする。例えば、階段の手すり一つ取っても、設置を義務付けているのは建築基準法だけではない。バリアフリー新法も、「不特定多数が利用」「延べ面積2000m2以上」など、一定の条件を満たす建築には、階段だけでなく敷地内通路の段や傾斜路にも設置を義務付けている。

　手すりの設置基準や法源を確認するにしても、同じ国土交通省内で違う担当者に連絡しなければならない。病院や高齢者施設になると、厚生労働省への確認も必要。「特別養護老人ホームはうちの担当ですが、有料老人ホームは別なんです」と、確認先は増える一方だ。

　踏み面の先端からの高さや握り部の直径、壁とのすき間といった設置要件も、官民問わず、様々なガイドラインや基準がある。「ベターリビング 優良住宅部品認定基準 歩行・動作補助手すり」「高齢者・身体障害者等の利用を配慮した建築設計標準」「JIS 高齢者・障害者配慮設計指針−住宅設備機器」……。細かい規定を探すのも読むのも面倒だ。しかし、階段に手すりの設置を義務付けている建築基準法施行令第25条が、手すりについて何ら定義していないのだからしょうがない。なるほど、設計者も頭を悩ますはずだと痛感した。

高市 清治［ケンプラッツ］

　バ リ ア フ リ ー 新 法

■　平成18年（2006年）12月20日

　　　「高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に

　　　 関する法律（バリアフリー新法）が、施行されまし

　　　 た。

■　目 的

　　高齢者・障害者・子供・妊婦など誰もが利用

　　 しやすいように公共建築物（医療施設・

　　福祉施設・ホテル・劇場・マンション・事務所など）

　　を整備していく。

　
■　ハートビル法（旧法）との違い
　
　　（旧法）建築物の新築・増築・改築・用途変更・・・・努力義務

　　 （新法）2000?以上の新築・増築・改築・用途変更・・義務付け

　　　他の新築・増築・改築・用途変更・大規模な修繕・大規模な模様替え・・・・努力義務

　　　 ※　増築などの場合は、既存建物と計画建物の延床面積の合計が2000?以上

　　　 ※　既存建物についても努力義務の対象

　　　 ※　地方公共団体の条例（福祉のまちづくり）と併用

　 ■　基準の趣旨（建築計画の要点）

　　　?　連続的な移動動線を計画する・・・・廊下、階段、誘導ブロック

　　　?　利用時の安全性を徹底する・・・・・段差、衝突防止

　　　?　適切な寸法を計画する・・・・・・・・車椅子用、高さ

　　　?　経済性・柔軟性・効率性に配慮する・・用途、コスト

　　　?　操作性・認知性を確保する・・・・・サイン、分かりやすさ

　　　?　利用特性に応じた人的配置を計画する・・サポート体制

　■　バリアフリー法に基づく公共建築の認定件数（国土交通省データによる）

　　　 病院・診療所　　　（平成18年度：6.9％、23件　／平成17年度まで：8.9％、301件）

　　　 老人・福祉ホーム（平成18年度：9.7％、32件　／平成17年度まで：3.1％、105件）

　　　 老人・障害者福祉センター（平成18年度：0.9％、3件　／平成17年度まで：8.7％、293件）

　　　　　　　　　　　　　　　　　※全体（平成18年度：　　331件　／平成17年度まで：　　3373件）

　■　バリアフリー法の支援制度（認定をとると・・）

　　　?　税制上の特例措置：建築物の新築等についての所得税、法人税の割増償却（10％、5年間）など

　　　?　低利融資制度：2000?以上の建築物が対象、30％〜40％の融資比率

　■　バリアフリー法による特例（認定をとると・・・）

　　　?　容積率の緩和：認定の為に増加した延床面積の最大1/10を容積率算定に不算入できる



　道路・敷地内通路から目的となる所要室まで安全に移動できることを全ての基本とする
　　
建築物移動等円滑化基準
（最低限のレベル）


建築物移動等円滑化誘導基準
（望ましいレベル）


　出入口 　玄関の幅 　８００以上 　１２００以上
　居室の幅 　８００以上 　９００以上
　廊下等 　幅 　１２００以上 　１８００以上
　傾斜路 　手摺 　片側 　両側
　スロープ幅 　　１２００以上 　　１５００以上
　スロープ勾配 　１/１２以下 　１/１２以下（屋外1/15以下）
　エレベーター 　出入口幅 　８００以上 　９００以上
　カゴの奥行 　１３５０以上 　１３５０以上
　カゴの幅 　１４００以上 　１６００以上
　乗降ロビー 　１５００角以上 　１８００角以上
　トイレ 　車椅子用便房
　 の数 　建物に１つ以上 　各階ごとに原則２％以上
　オストメイト
　 対応便房の数 　建物に１つ以上 　各階ごとに１つ以上
　低リップ小便器
　 の数 　建物に１つ以上 　各階ごとに１つ以上
　ホテル等の
　 トイレ 　車椅子用客室の数
　 　１つ以上 　原則２％以上
　アプローチ 　通路幅 　１２００以上 　１８００以上
　駐車場　 　車椅子用の数 　１つ以上 　原則２％以上
　車椅子用の幅 　３５００以上 　３５００以上
　浴室等 　十分な広さとし、車椅子用の仕様とする
　案内表示 　エレベーター・トイレ・駐車場・施設の配置がわかる案内板・案内所
　案内設備に
　 至る経路 　道等から案内板・案内所までの視覚障害者誘導ブロックか音声案内
　増築等 　増築部とその部分に至る経路が適用（トイレ・駐車場の整備も）
　修繕等 　修繕部とその部分に至る経路が適用（トイレ・駐車場の整備も）

若い世代の家の設計でも、バリアフリーの話題は良く出るこことがあります。

しかし、人は歳をとってみないと、説明しても実感としてとらえていないと感じます。

最近も、「将来親と同居するのでバリアフリーを考えた家を・・」という話がありました。

設計図に「玄関の上がり口には手摺を・・」や「視力が低下せるのでここには照明を」「廊下には補助手摺を」「階段は滑りにくい材料で」といった内容を説明してもピンとこないようです。

「そこまでやらなくても・・高くなるでしょう。親が車椅子になった時はその時考えますし、廊下を広くして床に段差がなければいいですよ」
といって、設備機器（ユニットバスやシステムキッチンセット、トイレなど）は予算に余裕があるようで、かなり高グレードのものを選んでいます。

若いうちは自分が将来歳をとった時、どのような生活にるかなど考えもしないのが普通でしょうが、誰にでも老いはやってきます。
畳の目につまずいて転んでケガをするような生活がやってくるのです。

最近は、土地の形状や日当たりによっては、２階リビングにする方が増えていますが、老後を考えると大変不便な家となってしまいます。ホームエレベータを設置するなら不便はないかもしれませんが、日常に階段の上り下りすら苦痛になってくるのが老いなのです。

数年前、３０年ほど前に２階リビング型で建てた家を、歳を取ったので１階リビングの住まいに改築したいという話がありました。

水廻りも全て変更で設計して概算見積を出したら、新築と同じ程度の予算となってしまいましたよ。
結局、その方は今までの住まいを売却し、家財道具も大幅に処分して安い平屋の分譲住宅を購入することになりました。

かくゆう私も、若い時に設計した自宅は中二階に風呂がありましたが、母が車椅子生活となってしまい浴室を１階に移す大工事となって、大きな出費をした苦い経験があります。

長期優良住宅では認定基準の中に、将来のバリアフリーに対応できることとして、下記の高齢者配慮対策等級３（手すり、段差等を除く）が求められています。

・移動等に伴う転倒、転落等に配慮した措置が講じられている。
・介助が必要になった場合を想定し、介助式車いす使用者が基本生活行為を行うことを
　用意にするための基本的措置が講じられている。

若いうちは考えにくい老後、しかし誰にも平等に訪れるのです。
「ころばぬ先の杖」として長期優良住宅でなくても、上記のバリアフリーの検討をしておくことを、私の経験からもおすすめします

マンションの共用部分のバリアフリー度を5段階に分けてみました。レベル1が最低基準、数字が上がるにつれてレベルが上がり、レベル5はかなりバリアフリー仕様が充実しているマンションです。ちなみに住宅性能評価の「高齢者への配慮／共用部」という項目の等級にほぼ対応した内容です。レベル1なら等級1、レベル5なら等級5程度となります。

■レベル1…最低基準（建築基準法程度）
□エレベーターの有無は問わない
□共用階段の勾配がきつめ
□共用階段の幅が狭い
□共用廊下、共用階段に手すりがない

建物が建っているということは建築基準法に定められた最低基準は守っていると思われますが、例えば共用廊下や共用階段に、足腰が弱まった時に歩行の助けになるような手すりの設置がありません。3階建てなのにエレベーターがない…といった建物も該当します。残念ながらバリアフリー的な視点ではあまり配慮のない建物だと考えられます。

■レベル2…バリアフリーへの取り組みがある
階段の踏面（ふみづら）参考図。

□共用部分の段差部分にスロープが併設されている
□共用階段、共用廊下の少なくとも片側に手すりがある
□共用階段の勾配がなだらかで踏面（足をのせる部分）が広い
□共用廊下、共用階段には高さ1.1メートル以上の転落防止手すりが設置されている

レベル2ではまだエレベーター設置の有無は問われないものの、共用階段や共用廊下に手すりが付いていることが求められます。共用廊下の手すりは設置されていないマンションが多いため、このレベル2をクリアできるマンションはまだまだ少数というのが現状です。

■レベル3…垂直移動が容易にできる
レベル3では、レベル2の条件をクリアしかつエレベーターなどを利用することで垂直（上下）移動が容易になる配慮が求められます。

□自宅玄関から住棟の出入り口まで、歩きによる垂直移動が1階分以内（3階建以上の建物ではエレベーターが必須）
□エレベーター扉の幅が80センチ以上
□エレベーターホールの広さが1.5メートル×1.5メートル以上
□住棟出入り口からエレベーターホールまで段差がない、段差がある場合はスロープと階段を設ける

■レベル4…階段を使わずに外に出れる

建物のメインエントランスから前面道路まで段差があるので設けられたスロープの例。内側に大人用、子ども用2段の手摺が設置されている。
レベル4では、レベル3の条件をクリアしつつ基本的に平屋建て以外の建物にはエレベーターが必要で、自宅玄関から階段を使わずにエントランスホールまで到達できることや、広めのエレベーターであることが求められます。

□共用廊下に設けられるスロープには少なくても片側に手すりをつけ、幅員90センチ以上
□住棟出入り口から自宅のある階までエレベーターで移動できる
□エレベータのカゴの奥行き内法1.35メートル以上

車イスを使用して問題なく日常生活（外出）がおくれるレベルです。

■レベル5…スロープも階段もゆったりと
最高ランクのレベル5の建物では、レベル4までの条件をクリアしつつスロープや階段、共用廊下の幅がゆったり取られ、かつスロープや階段では登る時も下りる時も利き手が使えるように手すりが左右両側に設置されるといった配慮が求められます。

□スロープには両側手すり、幅員有効1.2メートル以上
□共用階段のこう配は7/11以下、踊り場付の折れ階段もしくは直階段であること。手すりが両側についていること。
□共用廊下の幅員は1.4メートル以上

車イスの使用はもちろん介助もしやすい内容となっています。