京都の医療・介護・福祉情報コミュの【第５０回】　終末期医療の現状と課題を考える（その３）

笠間　睦　（かさま・あつし）医師　談話

シリーズ第１９回『認知症の終末期、経管栄養を希望しますか？　その２』において、「進行した認知症患者さんでは、経管栄養によって、生命予後・誤嚥性肺炎・栄養状態・褥瘡などが改善したという報告がない」と記載してある論文をご紹介したところ、梨木さんから「栄養を注入しても栄養状態および褥瘡（他の手当は同じ条件として）が改善されないということに合点がいきません」とご指摘を受けました。それに対して私はコメント欄で、佐々木英忠医師らの調査結果（経管栄養を実施すれば、末梢点滴よりも１年１１か月－２か月＝１年９か月生命予後が改善する）を紹介するとともに、「更なる検証が必要なようですね」と述べました。

そして後日（シリーズ第３２回において）、２００８年１月２０日付朝日新聞・生活で報道された西円山病院のデータ（選択肢別の平均余命は、経管栄養をつけてから最後まで経管栄養だけの人では８２７日であったのに対し、人工栄養を選ばなかった人は、口から食べられる量が生命維持ぎりぎりになった時から６０日であった）をご紹介しました。

その後、シリーズ第３０～３４回の『あなたにとって「尊厳ある死」とは？』を医学論文用にまとめる作業をしているときに、西円山病院の検討結果は医学雑誌に掲載（宮岸隆司：日本老年医学会雑誌 Vol.44 P219-223 2007）されていたことを知りました。

そして「高齢者終末期における栄養摂取方法と平均余命に関する調査によれば、平均余命は、経管栄養選択症例では８２７±５７６日、中心静脈栄養選択症例(経管栄養から中心静脈栄養に変更した症例および中心静脈栄養のみの症例）では１９６±２３１日、人工栄養非選択症例(末梢静脈栄養）では６０±４０日であった。経管栄養の導入により、末梢からの点滴に比べて、平均的には７６７日（約２年１カ月）程度延命できることをこの数字は示している。」と私は日本医事新報の「時論」において報告しました（２０１１年２月１９日号日本医事新報 No.4530 P107-110 2011）。

日本医事新報への投稿の主たる目的は、シリーズ第１８回『認知症の終末期、経管栄養を希望しますか？　その１』にて記載しております「終末期における意向の変化」を報告することでした。終末期の意向は、病状変化・時間の経過とともに「変化しうるものである」ことを念頭に置いておくことが大切であると述べました。

ただ、『命のともしび・懸け橋に』を読んでから、私の考えに少し変化が生じております。

今まで、私の思考回路の中では「人工呼吸器装着」は「気管内挿管」あるいは「気管切開」と１セットのものでした。しかし連載を読んで、「マスクのように鼻や口を覆うタイプの人工呼吸器」である非侵襲的陽圧換気療法（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）が普及しつつある現状を知りました。

しかもこのタイミングで、老衰による準終末期の患者さんで（意識はまだ明瞭です）、ご家族が人工呼吸器装着による延命措置を切に希望しているという状況の方が呼吸不全に陥ってきました。動脈血液ガス分析において、高二酸化炭素血症が確認されましたので、２０１１年２月２１日にNPPVを導入しました。
患者さんは、自覚的には呼吸が楽になり（専門的には、奇異性呼吸が消失し呼吸性アシドーシスも改善）、QOL（Quality of Life）の改善は得られたと思っております。

私にとっては初めてのNPPV導入の経験でした。意識がしっかりしている方には、「気管内挿管」はとっても辛い措置であり、本人の苦痛を伴います。その辛さを知り尽くしている家族でしたら、「気管内挿管・人工呼吸器装着は望みません」と意向を表明してきた可能性があります。

もし、NPPVという選択肢を提示したうえで終末期・準終末期の意向調査を実施すると、「人工呼吸器装着は希望しない」という意向が「NPPVによる人工呼吸器装着であれば希望する」という意向に変化するケースも出てくるのではないかと感じております。