NST：Nutrition Support Teamコミュの高度肥満なのに低アルブミン

60歳くらいの女性で身長155?、体重100?くらいでBMI40を超えているのですが、アルブミンは2.8?/dl程度です。ヘモグロビンも低値です。むせることがあるようで酸素マスクなようなものをつけてベット上で安静にしておられます。心不全、糖尿病があります。糖尿病食1200kcalの食事を提供していますが、現在は半量程度の喫食量があるかないかのようです。
今のところ私に分かるのはこのような状況なのですが、高度肥満なのに低アルブミンになる理由や対処法について、アドバイスいただければありがたいと思います。

コメント(21)

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[1] mixiユーザー 01月11日 23:13

肝機能障害もしくは肝不全とか???
血小板は低下してませんか????

[2] mixiユーザー 01月11日 23:25

他の採血データが分からないので何ともいえませんが、もしかして糖尿病性腎症か心不全に付随した腎不全を併発しているのでは？血中の蛋白が尿中に出てしまっているとか…。はっきりしたアドバイスができなくてすみませんm(_ _)m

[3] mixiユーザー 01月12日 00:12

こんばんは。私も栄養勉強中です。単純に摂取蛋白質が不足していることは考えられるのではないでしょうか。
クワシオルコル、という言葉を検索すると何かヒントがあるかもです。
体重から見ても、基礎エネルギーは高そうですが…。摂取エネルギーの1200Kcalの内訳も気になる所ですね。

[4] mixiユーザー 01月12日 00:26

というか、仮に600kcalくらいしかとれていないとなると、完全な栄養不良状態であると考えられないでしょうか。自分としてはこのまま行くとDMコントロールよりも、栄養状態の方が心配です。腎不全がないのでしたら、蛋白質、脂肪を比較的多めに、また、薬剤でうまく糖質をコントロール出来ないか検討しても良いのでは、と思います。経腸栄養が出来なくて、一度に食べれないなら、補食を追加などで対応出来ないでしょうか。必要エネルギーが大体どれくらいか算出して、少しずつ減量出来るようになればDMコントロールも良くなるのではと思いますが。
検討違いな事を言っていたらごめんなさい。

[6] mixiユーザー 01月12日 01:00

　こんばんわ。　
低アルブミン血症からくる浮腫（クワシオコール）が考えられるのでは？
肝機能や腎機能はいかがでしょうか？
糖尿病があると言われているので、肝機能もよくはないと思われますが…。

[7] mixiユーザー 01月12日 01:20

貧血にもなっているようなので、糖尿病性腎症でタンパク尿が出ているんではないでしょうか？

違ってたら、ごめんなさいね

[9] mixiユーザー 01月12日 12:44

はじめまして。病院で栄養士をさせていただいている、デンです。
?栄養素の構成を確認する。
?心不全による過剰な減塩をしていないか確認する。Ｎａの検査データーがあれば、それで確認する。低Ｎａ血症であれば、糖質代謝が緩慢になる。
?ＢＮＵとＫがそれぞれ上昇していないかの確認。それぞれが、上昇していればカタボリスムの可能性あり。結果として、低アルブミン血症になる。
?酸素吸入によるベット上安静と低アルブミン血症と体圧が高い可能性から褥瘡の発生の危険性あり。
?ＢＮＰ値の確認をする。
?食事によるＢＳコントロールをおこなう場合、スクロースのみを使用して味付けをしていれば、時間と労力は多大になると思います。
?～?までの内容をできる範囲で結構ですので、確認をしてみてください。ちなみに、順不同で構いません。

[10] mixiユーザー 01月12日 23:03

まずはカルテ見て疾患を確認するのが一番かと。。
EFや酸素が何リットルなのか、服薬状況も分かれば、もっと分かりやすいですね(^-^)

とりあえず今は利尿かけてるんじゃないですか？

[11] mixiユーザー 01月14日 10:06

はじめまして。病院で栄養士をしております。

12日13日の病態栄養学会に参加した時もこのような話題がありました。

アルブミンは栄養状態だけでなく炎症も影響すると。この患者さんも内臓脂肪が多くアディポサイトカインが多く分泌しており炎症があがっている状態でアルブミンが下がってるのでは。
なので食欲不振や見た目を優先して評価するべき。

学会で発表してた先生の意見はこのような感じでした。

[14] mixiユーザー 01月15日 01:26

皆様、本当に色々ご意見いただいてありがとうございます。明日の勤務の際、もう一度カルテなども見て、皆様からアドバイスしていただいた内容を確認したいと思っています。先週の金曜日のＮＳＴ対象の患者様で、どのように対処するか各メンバーの宿題、ということになっていました。炎症があるとアルブミンも下がるものなんですね。また結果、報告させていただきます。

[15] mixiユーザー 01月15日 22:41

アドバイスいただいた内容を調べてみたので、まだ途中経過ですが報告させていただきます。

1.病名：うっ血性心不全、慢性心房細動、狭心症、蜂か織炎、糖尿病
2.食事摂取状況：12月25日に救急で搬送されて以来吐き気があり食べれないようです。好き嫌いはなく普段は何でも食べてますが、もともと好きなお菓子などはＤＭがあるため最近我慢している。
3.CRP：現在1.5ですが、1週間前は6.1もありました。
4.服薬：ｿﾙﾃﾞﾑ3A、のみ薬は血小板凝集抑制や血圧降下、ｺﾚｽﾃﾛｰﾙを下げる、血糖を下げる、便秘、精神安定などの目的のものが１６種類もありました。
5.腎機能：ここ数ヵ月間でBUN23前後、血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ0.8～1.0。やや高めでしたが、腎症の診断はありませんでした。
6.浮腫：はっきりは分かりませんが利尿薬は飲んでおられます。
7.アルブミン：この数ヵ月間はずっと3.0前後
8.蛋白尿：現在（+-）となっています。
9.肝機能：特に異常値は見られず、病名にもありませんでした。
10.ﾅﾄﾘｳﾑ：数ヵ月間は正常値
11.ｶﾘｳﾑ：数ヵ月間は正常より低値
12.BNP:測定なし

今日はマスクは外しておられ、本人とも少しお話ができました。炎症や吐き気があり、まだ食欲は戻らないようです。アルブミンは普通に食欲があった数ヵ月前も低値だったようですが、心疾患や多種類の薬剤服用の関係で低アルブミンにつながることも考えられるのでしょうか？たんぱく質の代謝に関わる微量栄養素の不足がないかなども調べてみようかとも思います。

[17] mixiユーザー 01月23日 00:29

わか様、

引き続きアドバイスいただいてありがとうございます。

今日、再度病棟訪問したところ、Albは3.2になり、CRPは0.3で炎症も治まってきたせいか、食事も今は全量摂取できるようになっておられました。

微量元素に関してはビタミンＢ群が不足するとたんぱく質代謝がうまくいかないのでダメという話を聞いたことがあったのですが、普段は何でも食べるとのことでそれも考え難い感じがしてます。

過去のデータを見ると、普段からこの方はAlbやTP、Hbはやや低めのようです。肥満があるとこうした値は充分であるのが当然のような先入観があり、どうして？？と矛盾を強く感じました。そんな単純なものではないのですね。

[18] mixiユーザー 01月23日 22:40

こんばんは。

今、栄養療法を学んでいる者です。ちょうど、ＤＭ患者の栄養療法を学習したばかりですので、書き込みさせて頂きます。必要なければ流してください。

ＤＭの患者様ですと、インスリンの作用不足で筋肉や肝臓、脂肪へのグルコースの取り込みが減少してしまうことで高血糖状態に陥るほかに、インスリンに対し相対的にグルカゴンが優位になってしまいます。グルカゴンの作用により血糖値を上昇させるため、筋肉や脂肪細胞の異化が亢進致します。それによりさらに高血糖状態になります。その異化の割合は筋肉が75％程と言われています。このように体タンパクの減少により低栄養状態になる（低アルブミンになる）と考えられます。

ですので、肥満改善でも除脂肪体重を維持しながら減量することが必要になります（理想体重の±10％までの減量を目標）。

このことから、1.0～1.2g/kg/day（この際のkgは理想体重）のタンパク質の投与が必要です。

以上になります。
失礼します。

[20] mixiユーザー 01月24日 01:42

はじめまして。
私は看護師として病棟勤務をしています。
NSTについては委員として多少勉強してますが、資格をもってるわけではなく、興味がある程度ですので、書き込みをためらっていました。
ですが、みなさんのコメントをみてとても勉強になりましたので、私の意見でも参考になるかもと思い書き込ませていただきます。

pomさんの書き込みだけでは判断できないのですが、蜂か識炎の程度によっては浸出液が大量である可能性が考えられます。浸出液＝体液の多量な損失により、アルブミン値は低下します。また、うっ血性心不全ということですので肺水腫や胸水があったのではないかとも考えられます。胸水や腹水は体液の損失と同様な影響を表します。
もちろん、炎症やDMの代謝の問題もアルブミン値に影響していると思いますが、このような視点からも考えれるのではないかと思いました。

私の受け持ちの患者さんが急性期の疾患からくる低栄養状態になった場合、食欲がないようであれば無理はさせず（食べることを苦痛にしてしまわないため）食べれるだけ進め、少量で高カロリーな捕食を提案してます。それと平行して輸液（アミノ酸製剤、高カロリー輸液）を検討していただいてます。
NST委員活動を始めたころは、必要カロリーや食事内容、経口・経管にこだわりましたが、急性期のきつい時には患者さんの苦痛を第一優先に考えてプランを立てていくべきだと最近は思い直してます。
急性期からのアプローチも大事ですがケースバイケースですよね！

長くなりましたが、とても勉強になりましたので、感謝を込めて書き込ませていただきました。
今後、私も解決できない症例などあろましたら相談させていただきたいと思っています。

[21] mixiユーザー 01月24日 22:24

synitty様
グルカゴンの分泌と低栄養が関連するということは、糖尿病の方はエネルギー制限はしなければならないけれども、低栄養になるリスクが高く気をつけなければならないと考えられるのですね。

みや様
炎症があると肥満があっても低栄養になることもあるのですね。ただ、普段からこの方の場合低たんぱく血症なのも気になりました。

花様
はじめてベットサイドに行った時、激しくむせてマスクも付けておられました。水分制限もされています。大量の浸出液が体液の損失と同様、低たんぱく血症に影響するという考え方、勉強になりました。ありがとうございます。

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