障がい者施設で働くみんな！！コミュの医療拒否をする利用者さんについて

けいれん発作、体調不良を繰り返している利用者さんがいます。彼女は、職員にかまってもらいたくて、仮病を使うことも多いのですが、本当に発作も起こしたりします。（見分けは困難）
1年前発作や体調不良が続くので受診したら、入院して検査がしたいと医師から言われました。それを聞いた彼女は、「入院はしたくない」と言って泣きわめき、受診を拒み始めました。課長、園長は、本人が嫌だというのを無理に入院はさせられないといって、本人の意向を尊重しています。
彼女の状態を支援員、看護師が観察、バイタルの記録を取りながら、医師に伝え、薬の処方をされています。
入院したくないと言いながらも、毎日支援員、看護師に付きまとい、体調不良を訴えています。（何時間も開放してくれません）
女性夜勤は1名（男性夜勤は1名）で夜間は看護師もいません。何かあれば、救急車を呼ぶことになってはいますが、「救急車はいや」とそれも拒んでいます。でも体調が悪いと夜間でも支援員を開放してくれません。

最近、日に何回も発作を起こし、夜中に過呼吸を起こしたりされています。
きちんと受診をすべきだと進言したところ、「本人が入院したくないと言っているので、入院という言葉をかけないでください。」と医師に伝えたうえで受診をすることになりました。

夜勤をする女性職員何人からも、「入院してきちんと検査をしたうえで、この状態のときはこの対応でという適切な助言をもらわないと不安。」「今の状態では怖くて夜勤ができない。」との声が上がっています。

ご本人は死にたくないと言われています。
私たちは、ご本人の意思を尊重して支援していくことが大切です。
ですが、一番大切なのは命を守ることだと思います。
「入院したくない」の意思よりも「死にたくない」気持ちのほうが大切だと思います。
入院が必要であれば入院してきちんと治療をするようにご本人を説得するほうが、大切だと私は思います。
今のままでは薬だけがどんどん増えていくような気がします。（実際1年前から比べて、薬が何種類か増えています）
また、もし万が一彼女がなくなってしまったら、本人の意思だったから入院させませんでしたで、施設として済まされるのでしょうか？

私の考え方が間違っているのでしょうか？
また、どのように管理者に言ったらわかってもらえるのでしょうか？

わかりにくい文章ですみません。

コメント(17)

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[2] mixiユーザー 02月05日 09:31

全くおっしゃるとおりで、本人の意思というものをどう捉えていくかがポイントだと思います。
単純に表明された言葉だけを捉えて、それを「本人の意思」と捉えるのは軽率だと思います。
それはおっしゃるとおりです。

ただ入院の要否は、医学的な見地から医療者側が決めることです。入院が必要であるならば、医師からその必要性を説明してもらうべきことだと思います。

対応に苦慮しているのはよく分かりますが、「施設で対応出来ないから入院させて欲しい」という主張だと捉えられてしまうと、「入院したくない」と言う利用者さんを手に負えないから施設が入院させたという図式になってしまいます。

この部分の整理がまず大事かなと思います。

利用者さんの体調不良や発作が、医療的なものでないのであれば、「注目」のようなものを背景にした問題行動かもしれません。

そうであれば、例えば応用行動分析学なんかをベースにした支援方法を導入してみるとか、その結果を分析してみるとか、その筋の専門家に相談してみるとか、そういった対応も必要かもしれません。

[3] mixiユーザー 02月05日 15:37

【また、もし万が一彼女がなくなってしまったら、本人の意思だったから入院させませんでしたで、施設として済まされるのでしょうか？
私の考え方が間違っているのでしょうか？
また、どのように管理者に言ったらわかってもらえるのでしょうか】

現在、施設入所で生活支援をしています。
今回のことではいろいろと課題がありますが、上記の視点で私なりの考えを伝えたいと思います。
万が一のことがあった場合に本人の意思だからと言って済ませられるかは判断付きにくいと思います。本人には家族、後見人がいないのでしょうか。
もし、いれば相談されることも一理かと思います。
ぴいこさんの考えが間違っているかということですが、ぴいこさんの考えがよくわからないんです。
文章を読んだのですが、その中でぴいこさんの考えと読み取れるところは【一番大切なところは命を守ること】という言葉です。
ただ、それだけではぴいこさんがどうしたいのか、ということが伝わってきませんでした。
その部分がわかれば、どうすることが必要で、ぴいこさんが間違っているかどうかも判断できるかと思います。
そのような状態でぴいこさんは管理者に何を訴えたいのでしょうか。

[4] mixiユーザー 02月05日 15:43

視点が異なることから別にしました。
私はこの利用者を入院させて、何がしたいのか、よくわからないんです。
薬で調整できるものなのか、そうでないのか。
薬でできることって限られていますよね？
でも、その範囲が課題かと言われたら、そうでないような気がします。

その利用者が過呼吸を引き起こす原因は何でしょうか。
通院したことへの記載がありましたが、どうなったのでしょうか。
医療的な対応は確かに大事ですが、それだけではないと思うのですが。

質問の内容とは相違するものでしたので、参考に。

[5] mixiユーザー 02月06日 11:52

>>[1]
そうですよね。本人の嗜好だからと容認できることと、医療的観点からみて容認できないことがありますよね。
糖尿病の方の食事制限をご本人が不満だからと言って、制限をやめることはしないように（ご本人が満足できるような工夫はするにしても）医療的なことは、最低限守っていかなければと思います。

[6] mixiユーザー 02月06日 12:18

>>[2]
「施設で対応出来ないから入院させて欲しい」という主張だと捉えられてしまうと、「入院したくない」と言う利用者さんを手に負えないから施設が入院させたという図式になってしまいます。

その通りだと思います。
確かに手におえない利用者さんで対応に困っているのは事実ですが、手に負えないから・・という理由で入院させたら、それこそ虐待です。

私は彼女を入院させたいのではなく、医師が「入院したほうがいい」と判断したのであれば入院させてほしい、「入院が嫌だから、入院なしで・・前提の受診ではなく、医師の診断に任せてほしい。」ということ、「救急車を呼んでほしくない」という彼女の主張を認めるのではなく、「必要であれば、救急車を呼んで対応します。」ということを彼女に理解してもらえるようにしてほしいと思っています。
そうでなければ、1人夜勤をしているときに何かあったとき、私たちには見守ることしかできない、何もできないからです。

彼女の発作等は、疑似発作がほとんどです。
おっしゃる通り、「注目」「心配をしてほしい」という背景とした問題行動です。
それは職員間での支援方法の検討が必要であると思っていますが、命を預かっている以上職員として最低限の保証がほしいと思います。

応用行動分析学なんかをベースにした支援方法で、参考になるものがあれば、お教えいただけませんか？

[7] mixiユーザー 02月06日 12:51

>>[3]

私の書き方がわかりにくくてすみません。
私は彼女を入院させたいのではなく、医師が「入院したほうがいい」と判断したのであれば入院させてほしい、「入院が嫌だから、入院なしで・・前提の受診ではなく、医師の診断に任せてほしい。」ということ、「救急車を呼んでほしくない」という彼女の主張を認めるのではなく、「必要であれば、救急車を呼んで対応します。」ということを彼女に理解してもらえるようにしてほしいと思っています。
そうでなければ、1人夜勤をしているときに何かあったとき、私たちには見守ることしかできない、何もできないからです。
そのために、身元引受人や福祉事務所など関係機関にも相談してほしいと思っていますが、管理者はそれもしないで、「彼女がこう言っているから、」と彼女の意思を尊重しています。

確かに彼女は疑似発作がほとんどです。
今回受診したときにもそう診断されました。
でも本当にけいれん発作ももっています。判断は脳波を調べるしかありません。
15分から30分以上発作が続くことも、（がくがくして呼んでも反応しない等）多々あります。
入浴中、発作を起こして死にかけたこともあります。
私たちには、重責発作か疑似発作かは区別できません。
彼女以外の利用者にする対応（救急車をよぶ、医師の診断を仰ぐ）をするしかできません。
それを彼女に限って、本人の意思を尊重してくださいと言われているので、おかしいと思っているのです。

彼女の問題行動に対する支援方法は、管理者も含めて支援員でどうしていくべきか、話し合いや検討がひつようであることは、いうまでもありません。
ただ医療的に必要と感じたら、施設としてそれを保証してほしいと私は思っています。

[8] mixiユーザー 02月06日 22:28

>>[6]

本人の「入院したくない」「救急車を呼ばないで欲しい」という主張も「注目」からきているのかなと推測します。管理者と支援者が一枚岩ではなく、手をこまねいている様子をみて本人は満足感を得ているのかと思います。

大事なのは支援者側がタッグを組んで動じないことです。対応を統一して遵守することです。

救急車についていえば、管理者は呼ばない、支援者は呼びたいという状況では、まさに相手の思うつぼです。本人はどうやったら支援者を困らせられるかを本能的に考えているわけですから。それが注目欲求というものです。

ぴいこさんの主張は私も正しいと思うし、何一つ間違っていないと思います。
入院に関しても良く整理され理解されていると思います。

ただ支援の現場では「支援の統一」が一番重要かと思います。管理者側に合わせるのか、ぴいこさん側に合わせるのか、どちらでも良いと思いますが、ここがバラバラなのが一番問題だと思います。

恐らく管理者は医療的な要因ではないと考えているのではないでしょうか？入院しても変わらないと思っているから、「意思を尊重して・・」と言っているのかもしれません。その点をよく話し合われた方が良いと思います。

応用行動分析（ABA）に基づいた支援は、自閉症の分野で進んでいます。
強度行動障害などの支援ではメジャーですが、充分に応用がきくものと思います。

あまりこれぞというのは思い浮かばないのですが、
以下が参考になれば・・・・。

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～
奥田健次「メリットの法則　行動分析学・実践編」
http://shinsho.shueisha.co.jp/kikan/0664-e/

効果的な療育方法　ADDS
http://www.adds.or.jp/?page_id=1012

発達障害情報・支援センター
http://www.rehab.go.jp/ddis/%E7%99%BA%E9%81%94%E9%9A%9C%E5%AE%B3%E3%81%AB%E9%96%A2%E3%81%99%E3%82%8B%E8%B3%87%E6%96%99/%E7%A0%94%E4%BF%AE%E8%B3%87%E6%96%99/%E5%BC%B7%E5%BA%A6%E8%A1%8C%E5%8B%95%E9%9A%9C%E5%AE%B3%E6%94%AF%E6%8F%B4%E8%80%85%E7%A0%94%E4%BF%AE%E8%B3%87%E6%96%99/

[9] mixiユーザー 02月06日 23:16

>>[8]
ありがとうございます。参考にさせていただきます。

大事なのは支援者側がタッグを組んで動じないことです。対応を統一して遵守することです。

私もそう思います。
ご本人と一緒に作った支援計画、ご本人の目標であること、例えば、
体調が悪い時には、食事や入浴を控え、体調がよくなったら行う・・
というのがありますが、女性支援員は彼女が体調が悪いときは「今はまだ体調が悪いように見えるから、よくなってからにしましょう。」とお伝えしています。
ところが課長（男性）は、「本人が食べたいって言っているから、見守りを行ってたくさん食べないようにすればいいでしょ。」と声掛けをします。
入院に関しても彼女は「課長がしなくていいっていったもん。」と言い切ります。

職員の対応がバラバラだと彼女も困惑するし、この職員にいえば自分の言い分が通る、約束を守らなくても大丈夫という誤学習を行ってしまいます。
ダメなものはダメ、いいことはいいと職員が毅然とした態度をとりことが必要だと思います。
課長の口癖は、「利用者の気持ちに寄り添い、受容、共感を行ってください。」です。
受容、共感をすることと、利用者の言葉すべてを肯定するのは、全く違うものだと私は思います。
「つらかった気持ち」「悔しかった気持ち」は受けとめても、その背景にある考え方や言動に問題があるのであれば、はっきりと指摘する、または正しい認知に導いていくことが私たちの支援だと私は思います。

今の管理者のもとで働いていて、私が間違っているのか、支援員として私は失格なのではないかと疑問がよぎったので、ここで質問させていただきました。

[11] mixiユーザー 02月08日 22:37

>>[9]

利用者さんに良い顔をしてしまう管理者は多いように思います。

特にあまり支援に入らないせいか、普段の苦労をしらないせいか、たまに入ったときに、せっかく築き上げたルールを平気で壊してしまう方が良くいるように思います。管理者なのでよりタチが悪いですね。

問題行動が出ている利用者さんへの対処方法として、一旦決めたルールや約束は、見直しの時期がくるまで絶対に曲げてはいけません。これには支援者全員の覚悟とチームワークが欠かせません。

この方の場合、問題行動の根底は注目欲求であると思われます。この方は自らの注目欲求を満たす方法が間違っているだけのことです。
職員を困らせることで注目欲求を満たすのではなく、別の方法で満たしてあげることで、問題行動は減っていくと思います。

例えば１週間データを取ってみるのも手かもしれません。
職員につきまとった時間、体調不良を訴える時間などを記録に残しておいて振り返ってみます。

非常に言葉は悪いですが、「暇になったり退屈したりすると問題行動をおこし始める」みたいな傾向がよくあるように思います。

その時間を先回りして、職員と話す時間を30分だけ設定するとか、一緒になんらかの課題や作業をやってみるとか・・・。一方で、その時間以外は、「今はお話しする時間ではないから」ということで一切取り合わないとか。

以前、注目欲求から自傷をしてしまう方の支援で、注目欲求を満たす適切な関わりをもつ一方で「自傷を始めたら、職員は全員隠れる」というルールを設定されたことがあります。１ヶ月もすると自傷の頻度は激減しました。

自傷を放置するのは、リスクもあるし、怖いですし、自傷する利用者を止めなくて良いのかと言う議論ももちろんあります。しかしABAで考えれば、「自傷する→職員が止めに入る→注目が満たされる→もっと自傷する」という循環に入っているわけですから、隠れることでそのスパイラルを止めることができます。

もちろん自傷が始まったときに職員が隠れるだけではダメで、自傷が多い時間帯に、職員と一緒にパズルをやったり、一緒に課題に取り組んだりという支援も併せて行いました。

いいかげんで利用者に良い顔をしたがる管理者は多いです。ぴいこさんの考え方は間違っていないと私は思います。ぜひ、自信を持ってください。

[12] mixiユーザー 02月09日 17:42

>>[10] ]
ありがとうございます。

管理者の考え方についていけないこと多く、私が間違っているのか？と私はこの仕事は合わないのかと悶々としていました。
課長の口癖「利用者さまはお客さまで、サービス業だから。」です。
確かに利用者の利用料で私たちはお給料をいただいていますが、サービス業かと言われればそうとも言えません。
利用者さんがこの社会で生きやすくするための支援を私たちは行っていくのだと思います。
利用者の言い分をすべて聞くことが、支援ではないと私は思います。

[13] mixiユーザー 02月09日 18:34

>>[11]
この方は自らの注目欲求を満たす方法が間違っているだけのことです。

そうなんです。もう何十年も間違った方法を身につけているのでご本人も意図して発作を起こしているわけではないと思いますが、「体調不良、発作を起こす」→「職員が対応する」→「体調不良、発作を起こすと心配してもらえる。かまってもらえる」→「発作が増える」という図式が出来上がっています。
その反面「体調不良・発作を起こす」ことへのリスク、例えば入院・救急車を呼ばれること、体調不良時の行事参加の見合わせ、入浴、食事への見合わせなどは、ご本人の強い希望ということで許されてしまっています。
また自分の意見が通らないと「もう出ていく」といって施設を飛び出します。「施設を飛び出す」→「職員が追いかける」→「嫌なことがあれば施設をでれば、意見が通る」という図式や「泣き叫んで暴れる」→「管理者がおれる」→「泣き叫べば、要求が通る」という図式。
挙げればきりがありません。
私は彼女の体調不良の訴えには過敏に反応せず、彼女の良い行動（例えば活動に参加できた。散歩ができた、約束が守れたなど）には大げさなくらい賞賛します。「良い行動（具体的に示す）をする」→「職員が褒めてくれる」→「良い行動をすれば、褒められる」という図式を作りたかったからです。

職員と話す時間を30分だけ設定するとか、一緒になんらかの課題や作業をやってみるとか・・・。一方で、その時間以外は、「今はお話しする時間ではないから」ということで一切取り合わないとか。

そうですね、彼女の要求を満たす方法を提示しながらも、ルールを作ることは必要ですよね。

今月末に会議があります。
私の考え方を整理し、論理的に（応用行動分析や認知療法の考え方など）課長や苑長に提示していきたいと思います。

ありがとうございます。少し勇気が出ました。

[15] mixiユーザー 02月16日 16:21

>>[14]

お客様のいいなりは、支援のサービスとは言えないので支配者と奴隷の関係です。

職員と利用者は対等な関係だと私も思います。
でも課長たちは、そうはおもっていないのか、いつのまにか職員のほうが利用者よりも下の立場になるように要求しているようにしか見えません。
もちろん、職員が上の立場で利用者を抑え込むのは虐待にあたりますが、「施設でできること、」できないこと」は明確にしめしていかなければならないと思います。

今、彼女に振り回されて、女性職員何人か精神的にギブアップ状態で、（仕事に出られない状態が続いていた）、施設としての方針をきちんとした形でしめしてもらわないと、夜勤ができる女性職員がいなくなってしまうほど、深刻化しています。

[16] mixiユーザー 02月23日 22:56

会議が先日ありましたが、臨床心理士さんを呼んだということで時間がかぎられており、この日のために４枚資料もつくりましたが、「時間がないので、手短に」といわれきちんと最後まで説明できない状態でした。
「彼女の生育歴を共有して彼女の気持ちに寄り添う支援」だの「彼女の話に否定の言葉を使わない」だの「こうしてくれて私は嬉しい。逆に私は悲しい」という言葉を使っていく。」だの「１日２回彼女の指定する職員に話を聞いてもらう時間を保証する。そのほかの時間に他の職員に付きまとってもそのしょくいんはきちんと話を聞いてあげる。」だの・・
彼女の気持ち主体・・言い方かえれば彼女には何の我慢もさせなく、精神の安定を図っていく方針でやっていけと言われました。
肝心の医療の保証さえ交わされてしましました。
現在の彼女の状況（発作の回数、体調不良の様子など）もケース記録、医療日誌など掘り起こし、データーとしてまとめ、きちんと医療的措置を取ってほしいと訴えましたが、支援方法にすり替えられてしましました。

うちの法人、医療的判断がずさんです。
６年前、ある利用者さんが体調不良でおかしいと思っていましたが、「わがままで動けなくなっただけ」「かかりつけ医での診断は特に変わったことはないから様子観察」」と上の指示で様子を見ていましたが、ある夜、いやないびきをかいているのを聞いてその日の夜勤者が怖くなって救急車を呼んだところ、病院から「なんでこんなになるまでほっておいたのか！」と叱られました。１週間が山場と命の危険にさらされました。運よくその利用者さん、回復して今元気になられていますが、もしなくなっていたら施設の責任は問われていたでしょう。
その他にも「様子を見ましょう」と言われ、危うい状態になったことも何回もあります。

正規職員で勤務年数も長いので、なんとかしていきたいと思ってきましたが、もう限界かもしれません。
支援職員として本当に自信がなくなりました。

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