☆看護師さん話し場☆コミュの看護記録・計画について

はじめまして！私は看護師7年目の者です。
新卒から働いていた

では新人教育もしっかりしており、看護記録はSORPで、計画はNANDA・NIC･NOCを使用し1週間以内に評価もしっかりやっていました。

しかし3年前に今の

に来てからは、記録はｽﾞﾗｽﾞﾗと経時記録、看護計画は立てたり立てなかったり…(というかほとんど立ってません。立ててあっても誰も見ません

)
経時記録のため、時間であったことを"O"項目として記入するだけなので、ｱｾｽﾒﾝﾄを書く人もあまりいません。なので評価もしてません。

ﾌﾛｰｼｰﾄも無く、BT,P,BP,SpO2や決まってる観察項目もその都度看護記録に書かなくてはなりません。
情報収集するのに前の記録を見るにも、ｽﾞﾗｽﾞﾗただ書いた記録を読むのも大変だし、こんな記録の仕方だと患者の問題点が見えづらいですよね

田舎の個人

(一般病棟50床で外科・内科・整形・耳鼻眼科・皮膚科の入院あり、あとは介護病棟60床)という内容ですが、看護師の平均年齢も都会に比べ高く、長年ここで働いてる方が多いです

しかもﾌﾟﾗｲﾏﾘｰではないため、ﾁｰﾑも日々変わるし受け持ち患者もいないため、看護計画を立てるのも大変だろうし、ましてや記録の書き方自体変えるのはｵﾊﾞｻﾏﾅｰｽから何て言われるか…
でもこんな記録じゃいけない気がするのです

記録委員会でも立ち上げたいなぁ～とも思うのですが

大変ですよね、きっと…

記録の内容が薄いので、結局申し送りが長々となり30分くらい時間とってます

(今は申し送り廃止してるとこも多いのに

)

みなさんの

ではどのような記録ですか

せめてﾌﾛｰｼｰﾄくらい活用したいんです

また、うちはこうやって記録改善した！というようなｱﾄﾞﾊﾞｲｽありましたらお願いします

コメント(2)

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[1] mixiユーザー 02月17日 03:03

精神科看護師です。精神科も特有で同じようなカンジの所が多いと思います。
病院とゆうより、やる気がある役職発信で記録委員が立ち上げられ。
その委員になりました。
どーせやるならイイ物をとフォーカス選択し意気込んだら…。
委員長に抜擢され勉強会をしましたが年輩看護師も去ることながら若者も全然です。
今だにフォーカスなんかめんどくさいもん止めよ。と遠い噂で耳にします。
で、記録の講義に行ってきましたが。
日本に合ったもので１番技術が高いのは経時記録でアメリカ式など無理に取り入れるからとソープ、フォーカスは否定されてましたよ。
どちらかといえばフォーカスの方が実施内容が書ける分マシと。
今後厚生労働省が記録についての取り決めか何かを数年以内に打ち出すとか…で、クリアできるのが経時、フォーカスとか？
・（他の新しい方式は知識不足でわかりませんが）
らしいです。
いずれにしても力が要りますよ。

[2] mixiユーザー 02月19日 00:39

ｺﾒﾝﾄありがとうございます

やっぱり色々と大変なんですね