医療事務に就職したいコミュのレセプトチェックについて

医療事務の実技試験が、手書きからレセプトチェックに移行しています。
このコーナーでは、各方面の立場からレセプトのチックに関して情報交換をしましょう。

○国保、基金の立場から

○病院・診療所の立場から

○健康保険組合の立場から

○レセコン業者の立場から

（参考コーナー）
日医標準レセプトソフト（オルカ）について
http://mixi.jp/view_bbs.pl?id=23708213&comm_id=976494

コメント(5)

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[1] mixiユーザー 10月15日 20:14

【国保の立場での「レセプトチェック」の仕事】
（ある県の具体例）
○「国保」加入者のレセプトは、国民年金課で働く医療事務資格を持った職員（１０名）がチェックしています。
○一枚一枚直接点検を→その数は数十万件の数を見ていきます。
○将来、「レセプトチェック」の機械を導入する予定がある
○点検は国民年金課がまちがい見つけて、間違っているレセプトの提出を連合会にする
→連合会の医師が判断するみたいなので、
→結局引かれたり、引かれなかったりでさまざま・・
※一番見付けやすいまちがいは「禁忌」なのにその薬剤が処方されていること

[3] mixiユーザー 10月16日 06:55

【国保の立場での「レセプトチェック」の仕事】
（ある県の具体例）

【レセプト記入で間違いが多いのは・・・】
●「特定疾患療養管理料」の算定で、入院中と退院から１月以内の管理料は入院基本料に含まれるのに、１月以内に算定されている。
→入院した病院以外の他の医療機関で算定されている。
●処方せん料で７種以上の処方があるのに６種以下で算定されている。
●初診の画像診断で「ガンの疑い」の患者に単純撮影Ｘ－Ｐを施行しないでいきなり断層撮影を施行していたりする。
●画像診断で「胸部」の撮影をする時にフィルムが「半切」を使用して過剰になっている。→「大角」を使用するのが妥当。

[4] mixiユーザー 10月18日 20:50

○レセプト点検・調査・確認をする
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・受給者資格等の点検
・給付発生原因の点検
・重複請求の点検
・重複受診の点検
※診療報酬明細書と調剤報酬明細書の突合の点検
　請求点数等の点検
　縦覧点検

[5] mixiユーザー 10月24日 19:13

【調剤レセプト点検のチェックポント】
１）適応（薬理作用を考慮して）
....? 傷病名からみて
....? 年齢からみて
....? 診療開始日からみて
....? 再評価等による追加・削除
２）用法・用量（医師の裁量権も考慮して
....? 傷病名からみて
....? 年齢からみて
....? 症状・経過からみて
....? 診療開始日からみて
....? 再評価等による追加・削除
....? 適宜増減とあるものについてはレセプト縦覧から
３）使用投与による副作用
....? 同一薬効剤の重視
....? 西洋薬と漢方薬の重複
....? 漢方薬2剤以上
....? 多剤投与（5割以上）
....? 内服と外用の重複
....? 内服と注射の重複
....? 副作用等が併用により増すもの
４）使用上の注意
....? 保険の取り扱い、注意
....? 投与期間（連続、長期漫然）
....? 禁忌事項
５）薬価の改正
....? 新薬価告示による過度期
....? 年度途中の薬価の改正
６）長期投与（投与期間に上限が設けれれている医薬品）
....? 麻薬及び向精神薬
....? 薬価基準への収載の日以降1年を経過する日の月の末日までの新薬
....? 医薬品の特性からみて長期投与が不適切なもの
....抗生物質及び合成抗菌剤、覚せい剤原料、水剤、使用上の注意から長期投与が
....不適切な医薬品、漢方エキス製剤
７）経過処置薬品
....　　使用期限経過

８）院内投与と院外投与の併用
....緊急の場合以外
９）その他
....? 減点されたことにより調剤量の算定方法に変更がある場合
....? 処方せんの交付日からチェック

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