2009年3月12日、Canada東部Newfoundland島St.John's空港から、Cougar 91便Sikorsky S92型機C-GZCHは、大西洋沖のHiberna油田にある掘削ﾘｸﾞまでの19分のﾌﾗｲﾄに出発した。16名の乗客はﾘｸﾞ勤務者で、ｵﾚﾝｼﾞ色のhigh visibility survival suitsを着用して乗り組んだ。9,000ftを巡航中Main Gear Boxの異常を知らせる警報ﾗﾝﾌﾟが点灯。機長は9時45分にMAYDAYを発出し、手動操縦へ切り替えて、1,000ftまで降下を開始した。St.John's空港まで52NMあり、Cape Spare付近の海岸へ不時着する事を想定。ただ、MGB温度は摂氏130度で正常で、残燃料も3時間あり、管制と同社運航部にはditching possibleと連絡していた。35NM手前で爆発音と共に回転しながら落下。不時着水と言うより墜落だった。機体の右前方に着席していた1名だけが沈没する機体からの脱出に成功した。
Canada NSB Mike Cunninghamが率いる事故調査班は、Allan Chaulk調査官依頼して、ｻﾙﾍﾞｰｼﾞ船Atrantic Ospreyを使って海底554ftに沈んだ機体を直ちに回収した。機体は海面に叩き付けられて、左回転しながら沈んだことが分かった。回収されたFDRからﾛｰﾀｰ部の油圧は93psiから2分後に0なっていた。tail rotor部のgearは油漏れで歯車が欠けていたが、油温ｾﾝｻｰは大気温度を記録していたので上昇を感知できなかった。MGBに取り付けられているoil filger valveのattachment pointが3カ所外れており、そこからｵｲﾙ漏れしたことが分かった。FAAからの情報提供で、2008年7月2日に豪州で同型機が同一の不時着陸事故を起こしており、ﾁﾀﾝ製品に鉄製の留め具で締めたことによるとｺﾞｰﾘﾝｸﾞが留め具抜けの原因と判明していた。Sikorsky社は1,200時間でﾁﾀﾝ製ｽﾀｯｽﾞから鉄製ｽﾀｯｽﾞへ交換するようService Bulletinを出したが、ｺﾞｰﾘﾝｸﾞによる油漏れは1,000万回に1回と極めて稀、と重大さの認識が甘かった。
本来、緊急着水では海面上200ftから遂行するのが基本のところ、機長は海岸まで飛び続けられると思い込み、このconformation biasにより実際は500fpmの速さで墜落となってしまった。大型ﾍﾘの機体はﾛｰﾀｰでtop-heavyとなり、引っくり返り易い。唯一生還したRobert Deckerは、数ヶ月後に開かれた尋問で、3Dの座席で機体が右上に傾いたので窓越しに明るさを感じ、それを目指して息を止めて機体を脱出し、両手を挙げて浮上したと証言した。死体検案では全員が溺死で、墜落死はいなかった。
加TSBは事故報告書で、MGB油漏れ時の脱出訓練の必要性と、survival suitへの2分間の酸素供給器具を装着するよう勧告した。
Canada NSB Mike Cunninghamが率いる事故調査班は、Allan Chaulk調査官依頼して、ｻﾙﾍﾞｰｼﾞ船Atrantic Ospreyを使って海底554ftに沈んだ機体を直ちに回収した。機体は海面に叩き付けられて、左回転しながら沈んだことが分かった。回収されたFDRからﾛｰﾀｰ部の油圧は93psiから2分後に0なっていた。tail rotor部のgearは油漏れで歯車が欠けていたが、油温ｾﾝｻｰは大気温度を記録していたので上昇を感知できなかった。MGBに取り付けられているoil filger valveのattachment pointが3カ所外れており、そこからｵｲﾙ漏れしたことが分かった。FAAからの情報提供で、2008年7月2日に豪州で同型機が同一の不時着陸事故を起こしており、ﾁﾀﾝ製品に鉄製の留め具で締めたことによるとｺﾞｰﾘﾝｸﾞが留め具抜けの原因と判明していた。Sikorsky社は1,200時間でﾁﾀﾝ製ｽﾀｯｽﾞから鉄製ｽﾀｯｽﾞへ交換するようService Bulletinを出したが、ｺﾞｰﾘﾝｸﾞによる油漏れは1,000万回に1回と極めて稀、と重大さの認識が甘かった。
本来、緊急着水では海面上200ftから遂行するのが基本のところ、機長は海岸まで飛び続けられると思い込み、このconformation biasにより実際は500fpmの速さで墜落となってしまった。大型ﾍﾘの機体はﾛｰﾀｰでtop-heavyとなり、引っくり返り易い。唯一生還したRobert Deckerは、数ヶ月後に開かれた尋問で、3Dの座席で機体が右上に傾いたので窓越しに明るさを感じ、それを目指して息を止めて機体を脱出し、両手を挙げて浮上したと証言した。死体検案では全員が溺死で、墜落死はいなかった。
加TSBは事故報告書で、MGB油漏れ時の脱出訓練の必要性と、survival suitへの2分間の酸素供給器具を装着するよう勧告した。
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コメント(2)
この19分間のに飛行は船で行くと15時間かかるそうで、oil rig作業員には通勤の足だった訳だ。それなもっと緊急着水時の脱出法法をﾌﾟｰﾙで実際的に訓練しておくべきだっただろう。番組内では機長は強気、より飛行経験の多い副操縦士は従順な性格で、それが不時着水ではなく、墜落となった一因に上げている。原因がﾊｯｷﾘしない異常警報ﾗﾝﾌﾟで、油温ｾﾝｻｰやﾎﾟﾝﾌﾟの異常だろうと軽微なことと決め付けてしまった思い込みﾊﾞｲｱｽは、今回裏目に出てしまった。日本は海に囲まれた島国だから、冬場は同じ問題が起こる。固定翼機でもsurvival suitや救命ﾎﾞｰﾄはきちんと装備しておこう！
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