手術の跡

(Jo^▽^)ノぁぃ♪　　　

太もものグリグリを切除する手術から、２週間ほど経った。
術痕は痛みもなく、順調に回復しているようだ。
傷口には防水テープが貼られ、「シャワーなら良いですよ」と言われている。

ところがシャワーの後、防水テープの中に水が入っているようだ。
剥がしてみると、傷口そのものは塞がっているように見える。
とはいえ、このままではちょっと不安だ。




手元に防水テープなど無いので、とりあえずティッシュペーパーをたたんで傷口に当て、その上からガムテープを貼って防水した。




２９日に検診なので、それまではこれで様子を見ることにする。



ところが、この話には続きがある
術後３日目にシャワーを浴びていたら、身体に何か付いていることに気付いた。
何だこれ？
よく見ると、手術の時に付けられた心電図用の電極のようだ。




「何だ、剥がし忘れか……」
と言いたいところだが、エンジニアの私は別のことを考えた。
これは「ヒヤリハット」につながる小さな兆候ではないか？
ヒヤリハットとは、重大な事故には至らなかったものの、「ヒヤリとした」「ハッとした」事象のこと。

今回の電極の剥がし忘れ自体は、私には何の害もなかった。
しかし、こうした小さな確認漏れを「まあいいか」で済ませてしまうのは良くない。

製造現場でも、
　１）集中力が低下していた
　２）日常作業に慣れ、確認が形骸化していた
　３）指差し確認までしていても、動作だけになって実際には確認できていなかった
――そんな小さなことが、大きなミスの入口になる。
製造業なら、製品不良やライン停止につながる。

しかし医療現場なら、場合によっては人命に関わる。
今回の電極３個の剥がし忘れは、私にとっては笑い話で済んだ。
でも、「小さなミスだから問題ない」ではなく、「なぜ小さなミスが起きたのか」を考えることが大切だ。
これは電子回路の設計や製造現場でも同じだと思う。

２９日の検診では、外科の担当医に一言伝えておこう。
私には何の害もなかった。
それでも、気付いた以上は伝えておいた方がいい。
大きな事故は、小さな兆候を見過ごした先にあるのかもしれない。