【速報】伊勢赤十字病院がPCR検査で患者らに陽性を誤って陰性

三重県　新型コロナウイルス感染症患者の発生について（県内第４４例目）
【令和２年４月２４日発表】
https://www.pref.mie.lg.jp/YAKUMUS/HP/m0068000071_00064.htm
　４月２３日、県内第４４例目の新型コロナウイルス感染症の患者が確認されました。
　今回の事例は、医療機関が民間の検査機関に委託してＰＣＲ検査を実施し、４月１７日に陽性が確認されていましたが、誤って県に陰性と報告していたものです。

患者情報（県内第４４例目）
（１）年代　　６０代
（２）性別　　女性（日本籍）
（３）居住地　伊勢市
（４）職業　　保育園調理師（伊勢市内）
（５）症状・経過
　４月１１日（土） 発熱の症状出現
　　　１３日（月）　医療機関Ａ受診　
　　　１４日（火）　医療機関Ａ再受診、レントゲンで肺炎の所見
　　　１５日（水）　伊勢赤十字病院受診
　　　　　　　　　　検体採取し、民間検査機関でＰＣＲ検査を実施　
　　　１７日（金）　ＰＣＲ検査の結果、陽性であったが、伊勢赤十字病院で陰性と誤認し、県に報告　　　　　
　　　１８日（土）　頭痛、食欲低下
　　　　　　　　　　医療機関Ａ再受診
　　　２０日（月）　伊勢赤十字病院から本人に陰性を報告
　　　　　　　　　　医療機関Ａ再受診
　　　２２日（水）　医療機関Ａ再受診
　　　２３日（木）　伊勢赤十字病院にて誤認が発覚し、県に修正報告
　　　　　　　　　　県内の医療機関に入院
　　　　　　　　　　＜現在の症状＞
　　　　　　　　　　　軽症（発熱）

（６）行動歴
　３月２７日〜３０日　　県外訪問
　　４月９日・１０日　　出勤
　　４月１１日以降は自宅待機
　※　勤務中も含め、日常的にマスクを着用していた。
　※　４月９日以降、公共交通機関の利用はしていない。

（７）今後について
　　・濃厚接触者については保健所が調査し、ＰＣＲ検査を実施するとともに、健康観察を行います。
　　・勤務先の保育園は、４月２４日および２５日は臨時休園しています。

※「医療機関Ａ」等のアルファベット表記は頭文字ではありません。
※報道機関の皆様へ
　本患者様およびその他ご関係者様の人権の尊重および個人情報保護、勤務先等の風評被害防止について、ご理
　解とご配慮をお願いいたします。
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伊勢市　［令和2年4月24日発表］
伊勢市内における新型コロナウイルス感染症患者発生情報（市内1例目）
https://www.city.ise.mie.jp/bousai_kyukyu/anzen/kikikanri/coronavirus/1009379/1009380.html
令和2年4月23日、伊勢市内第1例目（三重県内第44例目）の新型コロナウイルス感染症の患者が確認されました。三重県の発表によりますと、今回の事例は、医療機関が民間の検査機関に委託してPCR検査を実施し、令和2年4月17日に陽性が確認されていましたが、誤って県に陰性と報告していたものです。
本市において現在把握している情報は次の通りです。

患者情報（三重県内第44例目）

年代　　　　60代
性別　　　　女性（日本籍）
居住地　　　伊勢市
職業　　　　保育園調理師（伊勢市内）

症状・経過　
令和2年4月11日（土曜）： 発熱の症状出現
令和2年4月13日（月曜）：医療機関A受診
令和2年4月14日（火曜）：医療機関A再受診、レントゲンで肺炎の所見
令和2年4月15日（水曜）：伊勢赤十字病院受診。検体採取し、民間検査機関でPCR検査を実施
令和2年4月17日（金曜）：PCR検査の結果、陽性であったが、伊勢赤十字病院で陰性と誤認し、県に報告
令和2年4月18日（土曜）：頭痛、食欲低下。医療機関A再受診
令和2年4月20日（月曜）：伊勢赤十字病院から本人に陰性を報告。医療機関A再受診
令和2年4月22日（水曜）：医療機関A再受診
令和2年4月23日（木曜）：伊勢赤十字病院にて誤認が発覚し、県に修正報告。県内の医療機関に入院
＜現在の症状＞軽症（発熱）

行動歴　
令和2年3月27日〜30日：県外訪問
令和2年4月9日・10日：出勤
令和2年4月11日以降は自宅待機
※勤務中も含め、日常的にマスクを着用していた
※令和2年4月9日以降、公共交通機関の利用はしていない

今後について
濃厚接触者については保健所が調査し、PCR検査を実施するとともに健康観察を行います
勤務先の保育園は、令和2年4月24日および25日は臨時休園しています
※「医療機関A」等のアルファベット表記は頭文字ではありません
※患者様およびその他ご関係者様の人権の尊重および個人情報保護、勤務先等の風評被害防止について、ご理解とご配慮をお願いいたします
※本市においては、これ以上の情報はありません
なお、本件についての詳細は、三重県ホームページ「新型コロナウイルス感染症患者の発生について」でご確認ください。
三重県「新型コロナウイルス感染症患者の発生について」（外部リンク）
https://www.pref.mie.lg.jp/YAKUMUS/HP/m0068000066.htm#002

市民の皆さまへのお願い
感染予防・拡大防止のためには、お一人お一人の行動がとても重要です。手洗いや咳エチケットなど、引き続き基本的な感染症対策に努めてください。
ご自身だけでなく、大切な人の命を守るために、ご自身が「感染しているかもしれない」という意識を持ち、生活の維持に必要な場合を除き、移動の自粛をお願いします。
集団感染を防ぐために「密閉」「密集」「密接」の3つの密を避ける行動の徹底も併せてお願いします。
憶測により、患者、家族、医療機関従事者、その他関係者の個人情報や人権が侵害されたり、いわれのない風評被害を抑止できるよう、根拠のない情報に惑わされず、公的機関が発信する正確な情報に基づき、冷静な行動をお願いいたします。
新型コロナウイルス感染症関連情報トップページ
https://www.city.ise.mie.jp/bousai_kyukyu/anzen/kikikanri/coronavirus/index.html
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伊勢赤十字病院　2020.04.24
新型コロナウイルス感染症PCR検査結果の伝達誤りについて
http://www.ise.jrc.or.jp/pdf/apology.pdf
新型コロナウイルス感染症 PCR 検査結果の伝達誤りについて

４月15日（水）に当院においてPCR検査を受け、「陽性」の結果が出た患者様への検査結果
を誤って「陰性」と伝えてしまう事例が発生いたしました。
患者様及びご家族の皆様、また当院をご利用されている患者様をはじめ地域住民の皆様に
はご心配をおかけしましたことを心よりお詫び申し上げます。

＜経緯＞
4月15日（水）市内の医療機関からの紹介で、患者様が当院発熱外来を受診。
PCR検査を実施（検査後自宅にて経過観察）。
4月17日（金）検査機関からの連絡表がFAXで当院の臨床検査課に送付。
臨床検査技師が検査結果を電子カルテに入力する際に「陽性」と入力
するべきところを誤って「陰性」と入力。
4月20日（月）担当医から患者様のご家族に「陰性」と結果を伝達。
4月23 日（木）検査結果の再チェック中に誤って入力されていることが発覚。
院長から患者様に連絡するとともに伊勢保健所ならびに県担当部署に連絡。
患者様は県内の指定医療機関に入院。

＜原因＞
検査機関から当院に送付された検査結果連絡票を電子カルテに入力する際、結果欄と基準
値欄を見誤って入力してしまったため。

＜今後の対策＞
今後は２名の臨床検査技師がチェックを行うことを徹底するとともに、チェック実施者の
記録を必ず残す運用とするなど、これまでの業務手順の見直しやチェック体制の厳格化を
行い再発防止に努めます。

改めまして、患者様をはじめとした関係者の皆様にお詫び申し上げます。
今後も保健所との連携を図り、患者様の治療に専念するとともに、感染拡大防止に努めてまいります。
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新型コロナ陽性もカルテ記入ミスで「陰性」と通知 三重 伊勢
2020年4月24日 19時56分
NHK
https://www3.nhk.or.jp/news/html/20200424/k10012404301000.html
三重県は、伊勢市に住む60代の女性が新型コロナウイルスに感染していることが新たに確認されたと発表しました。この女性の検査を行った伊勢赤十字病院は、カルテへの記入ミスから誤って本人や三重県に陰性だと伝えていたということで、会見して陳謝しました。
感染が確認されたのは伊勢市に住む保育園調理師の60代女性です。

三重県や伊勢赤十字病院によりますと、女性は今月11日に発熱し、14日に県内の医療機関で肺炎と診断されたことから、地元の伊勢赤十字病院で検査を受けました。

その結果、17日に新型コロナウイルスの感染が確認されましたが、臨床検査技師によるカルテへの記入ミスから、病院は女性本人や県に陰性だと報告していました。

しかし23日、別の臨床検査技師が確認作業で記入ミスに気付いたということで、病院は女性に謝罪するとともに、三重県に修正を報告しました。

このミスで女性の入院は遅れたということですが、女性は発熱した今月11日以降は出勤せず自宅待機していたということです。

女性の勤務先の保育園は24日から臨時休園になりました。

会見した伊勢赤十字病院の楠田司院長は「単純なミスで地域の皆さんの信頼を失いかねないことをしてしまいました。再発防止の徹底を図り、襟をただして地域医療に臨んでいきたい」と陳謝しました。

三重県内の感染者は44人となりました。
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伊勢赤十字病院が県に誤報告　保育園調理師を「陰性」と
2020年4月24日 18時45分
朝日新聞デジタル
https://www.asahi.com/articles/ASN4S64YFN4SONFB010.html
三重県は２４日、新たに６０代女性が新型コロナウイルスに感染していたことが判明したと発表した。この女性については、伊勢市の伊勢赤十字病院がＰＣＲ検査の結果を陰性と誤認し、発表が遅れたという。県内の感染者は計４４人となった。

県によると、女性は伊勢市の保育園調理師で、１１日に発熱の症状が現れた。１７日に出たＰＣＲ検査の結果は陽性だったが、病院側が誤認し、県に陰性と報告していたという。
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陽性患者を「陰性」と誤報告＝新型コロナで三重の病院
2020年04月24日17時49分
時事ドットコム
https://www.jiji.com/jc/article?k=2020042400918&g=soc
三重県伊勢市の伊勢赤十字病院は２４日、新型コロナウイルスに感染した疑いのある６０代女性患者の検査結果について、実際は「陽性」だったにもかかわらず、誤って「陰性」と県や患者に伝えていたと発表した。

同病院などによると、女性は発熱の症状があり、１５日に発熱外来を受診。１７日に民間検査機関に依頼したＰＣＲ検査で陽性が確認された。

検査結果が同病院に報告された際、臨床検査技師が電子カルテに陰性と入力し、県や女性に報告された。２３日に別の検査技師がミスに気づき、県に報告。女性の入院は当初の予定から３日遅れたという。　
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新型コロナ陽性なのに病院が誤って「陰性」と報告…保育園調理師の60代女性に その後別の機関を受診
04月24日17:40
東海テレビ
https://www.tokai-tv.com/tokainews/article.php?i=124345&date=20200424
三重県の伊勢赤十字病院が、新型コロナウイルスの検査で「陽性」と判定した60代の女性を、誤って「陰性」として本人や県に報告していたことがわかりました。

伊勢赤十字病院 楠田院長：
「検体検査に間違いが起こりました。多大なご迷惑をおかけしました。改めてお詫び申し上げます。本当に申し訳ありませんでした」

伊勢市に住む保育園調理師の60代の女性は、発熱の症状で4月15日に伊勢赤十字病院を受診し、PCR検査を受けました。

検査の結果は「陽性」でしたが、病院は誤って「陰性」と県に報告。さらに、女性に対しても20日に「陰性」と報告していました。

女性に誤った検査結果を伝えた3日後の23日に、病院側が間違いに気付き、県などに報告したということです。

現在、女性は県内の医療機関に入院していて、発熱はあるものの軽症です。

伊勢赤十字病院によりますと、検査機関からFAXで送られてきた結果を、臨床検査技師が電子カルテに打ち込む際に、誤って入力したことがミスの原因だということです。

女性は、誤った検査結果を伝えられたあと、自宅で療養していましたが、その間に別の医療機関を受診していました。
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伊勢市の医療機関、陽性を陰性と報告　新型コロナ、三重県と女性に
2020年4月24日 17時33分
中日新聞
https://www.chunichi.co.jp/s/article/2020042490173320.html
新型コロナウイルス感染症のＰＣＲ検査で陽性と判定された同市の６０代女性について、誤って陰性と伝えていたと、２４日発表した。

同病院によると、１５日に女性の検体を採取。外部の検査機関が検査を実施し、１７日に陽性を確認した。だが、検査結果の報告を受けた同病院の臨床検査技師が結果を読み間違え、県と女性に陰性と報告。２３日に誤りに気がついた。女性は県内の別の医療機関で入院をしており軽症。
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【速報】伊勢赤十字病院がPCR検査で患者らに陽性を誤って陰性
2020/04/24 17:00
CBC
https://youtu.be/WArrGuIdGJs
https://hicbc.com/news/article/?id=0004DADD
三重県の伊勢赤十字病院が、新型コロナウイルスのＰＣＲ検査で「陽性」と判定していた結果を、誤って患者らに「陰性」と伝えていたことがわかりました。

病院によりますと、誤って陰性と伝えられたのは、三重県伊勢市に住む保育園の調理師の６０代の女性です。

女性は４月１１日に発熱し、１７日に民間の検査機関でＰＣＲ検査を受け「陽性」と結果が出ましたが、病院側が誤って「陰性」だったと本人や三重県に報告していたということです。

臨床検査技師が検査結果を電子カルテに誤って入力したのが原因で、女性は現在入院していますが、軽症だということです。