福島第1、約1時間の注水停止

福島第1、約1時間の注水停止
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東京電力は５日、福島第１原発３号機で原子炉に注水するポンプが停止し、約１時間も原子炉を冷却できないトラブルがあったと発表した。単純な人為ミスが原因だった。

　東電によると、５日午前１０時ごろ、４号機のタービン建屋で、定例の点検をしていた下請け作業員の肘が、３号機のポンプを制御するスイッチに触れ、ポンプが停止した。保護カバーがあったが衝撃で破れた。普段は人がほとんど入らない幅約８５センチの狭いスペースだという。

　東電は原因を確認後の午前１１時ごろ、別のポンプで注水を再開した。この間、事故で溶け落ちた核燃料（燃料デブリ）がある原子炉底部では、壁面の温度に変化はなく、周辺環境に放射能の影響はないとしている。東電は記者会見で「皆さんに心配、不安を与えたことを深くおわびしたい」と陳謝した。【柳楽未来】
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ヒューマンエラーの幾つかは防ぐことができる。それは人のミスではない。それを刺させる環境の不備という点も見逃せない。

思い返せば、事故当時も、水の注入が停止したことがあった。よく見ると燃料切れだったのだが、それを監視していた人は、居眠りをしてしまったのである。

それは過酷事故の遠因の一つになったであろうし、その時間的ロスによって失われたものは非常に大きい。

このとき、居眠りを強く非難する人は、社会の重要な地位に立つべきではない。小さな、低い場所でひっそりを仕事をするのをお勧めする。

当時の状況は全員が疲労困憊であった。だから居眠りも想定できるものであった。しかし、さらに人も不足している困難な状況にある。

複数の目で監視しない限り、それはいつか、どこかで起きるものだったのである。残念ながら、人間は食べなければそのうち餓死するが、寝なければどこかで寝てしまう動物なのである。

よって居眠りなど起きうる前提でなければならない。悲しいのは、それをバックアップする体制さえ、当時の現場には残されていなかったわけである。

注文量を間違えた発注する人もいる。０の数が一つ違えば、起きてしまう事故である。もちろん、UIがどうなっていたかは検証に値する。桁数を確認しやすい画面であったか？

画面の文字サイズが小さかったり、入力サイズが小さすぎて、桁数が大きすぎると隠れてしまわないか？

確認画面は、それを桁数の間違いが分かりにくいものではなかったか？単価と数量から、金額は表示されていたか？

それを予防する方法はいくつかあったであろう。それでも起きた事故なのか、まだ改善の余地があるのかは検討すべきであると思われる。

この事故にしろ、停止ボタンが狭い場所になぜ設置されたのか、なぜ肘が当たる場所に設置したのか。

しかし、保護カバーが壊れるほどの勢いとはどういう話か。なぜ狭い場所で腕を振り回さなければならなかったのか。

それともたんにずっこけただけなのか？

それは、その場所でなければならなかったのか。その場所でなければならなかった妥当性とは。

そういう部分をなおざりにして、ただヒューマンエラーと見なすならば、将来は暗澹である。絶望的でさえある。

すでに復旧作業は何重もの安全策がとられており、ひとつのヒューマンエラーで直ちに危険となる状況にはない。

だが、相手が相手なだけあって、単純にヒューマンエラーと分類するだけでは足りない。これが避けざる得ないミスなのか、それとも回避可能な上で起きたミスであったのか。

そういう蓄積だけがこの国を支えると思う。