事故には必ず原因がある

　事故を起こした職員にも、それを隠蔽した責任者も問題だけど、事故が起きる原因があったことが問題。　　特養ホーム 死亡事故隠し謝罪
http://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=2&from=diary&id=3500158

　誤薬は、同僚がやったことはある。私も、寸前だったことがある。今のところ大丈夫だけど、他人事ではない。ごえん性かどうかはわからないけれど、肺炎で亡くなる人は多い。
　うちの施設では、事故が起きると、日勤帯だったらその日のうちに何時間もかけて原因と対策検討だけど、はっきり言って、その対策できるなら、もうやってるわ！ってこともある。認知症の年寄りなんか、何をするか予測不可能。それをさせないようにすると、拘束だと問題になる。
　つぶやきにも投稿した、送迎車の事故だって、考えられる原因はたくさんある。
　私がヒヤリハットした誤薬の事故は、２年以上毎日やっていて間違えたことはなかった。ただ、その日はいつもと違っていたのは、数日前から残業が続いていて、異常に疲れていた。疲れていると、人間は普段しないような失敗をする。
　少ない給料、少ない人手、多すぎる仕事。これで事故が起きないわけないと思う。