生命保険業界コミュの納得いかない。不払い

不払いについて納得がいかないのでアドバイスをお願いします。
6月25日に午前に保険に加入しました。そのあと午後から病院に行き喘息と診断されました。
すぐ治ると思い告知していませんでした。そのあと9月29日にバイクで交通事故にあい(10対0)被害者です。そのあと救急車で市民病院運ばれ次の日まで入院しその時に診断書を書いてもらって内容が
(頭部、胸部、腹部、全身打撲、頸部捻挫)
でした。ムチウチや打撲で起き上がるのもつらい状態だったので二日後自宅近くのA病院に自分から希望を出し医者も承諾し入院させてもらいました。
その時に書いてもらった診断書が
(頸椎捻挫、腰椎捻挫、左脚捻挫、平成23年9月29日交通事故にて受傷。10月3日当院初診受傷日より全治10日間の見込みです)
という診断書を書いてもらいました。腰の痛みがひどかったので、Ａ病院に入院中ＭＲＩを撮り椎間板ヘルニアと診断され事故前から持っていて事故で痛みが出たの出たのだろうと言われ痛みがよくならずに10月4日から11月20日まで入院していました。その間外泊や外出もあります。
21日に生命保険に提出する書類と病院に書いてもらった診断書を生命保険の担当者に渡しました。
数日後、調査に入るという書面が届きその内容が喘息の告知義務違反ではないかという調査でした。そのあと、調査が終わり1月19日に担当者から電話があり告知義務違反には該当しなかったのですが、入院保障が7万円しかおりないという電話でした。本当だったら市民病院とＡ病院合わせて55万円(市民病院1回の入院につき5万円入院2日で2万円で7万)
（Ａ病院入院1日1万円48万）の予定でした。しかし、市民病院の7万円しかおりず、Ａ病院の48万円はおりないということでした。理由はＡ病院の診断書の内容が入院1日1万円の保障には該当しないということでした。このままでは納得いかないのですがこのまま泣き寝入りするしかないのでしょうか？？
何か方法があるなら知恵を貸してもらえないでしょうか？
よろしくお願いします。

コメント(20)

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[1] mixiユーザー 01月19日 20:30

すみません、保険業界から離れて数年経ちますが気になったのでコメント失礼致します。

もしかして、はじめに市民病院に入院し、一旦退院して、同原因で他の病院に再入院したからかな？と思ったのですがそれでも市民病院の分しか出ないのはちょっと疑問に思います。
契約の入院給付金は何日まで保証されてるんでしょうか？
保障内容の詳細が分からなければなんとも言えませんが。。

また、おかしい、と思った部分、担当者にきちんと伝えて、説明して頂いたのでしょうか？
その説明内容がどんなものなのか気になります。
一度詳しく聞いてみてはいかがでしょうか？

[3] mixiユーザー 01月19日 22:08

カオリさん
入院給付金は120日までとなっています。
担当者の人は来週中に詳細の書面が届くので届いた後にお伺いしますとのことでした。
今日電話で話した感じでは、すべてを把握しているかんじではありませんでした。Ａ病院の診断書が保障外の診断だったみたいだから伺った時に診断書のコピーを見せてください。と言われたぐらいです。
来た時に詳しく聞いてみたいとおもいます。

[4] mixiユーザー 01月19日 22:09

太郎さん
メッセージありがとうございます。保険証券持ってきました。なにを確認すればいいでしょうか？？

[6] mixiユーザー 01月19日 22:22

不動明王さん
所定の不慮の事故及び所定の不慮の事故以外の外因や所定の疾患で一日以上入院した時　　　日額10.000円
と記載してあります。

[7] mixiユーザー 01月19日 22:55

ZoEさん、こんばんは
体調は大丈夫ですか？

推測の域を出ないのであくまで参考意見として捉えてください。
おそらく、保険会社の判断としては
ヘルニアが事故前から持っていたと診断されている点に着目しているのでは
ないかと思われます。

入院保険は、入院給付金を責任開始時以後に発病した疾病に対して
入院給付金を支払いますと規定してある場合があると思うので。

ただ、軽度のヘルニアが加入前からあったにせよ、
今回は事故に起因しているとも言えると思いますので
生命保険相談所などに相談してみるとよいかもしれません。

[8] mixiユーザー 01月19日 23:17

同じ原因で転院した場合は、それぞれの病院の主治医の診断書ごとに給付金がおりますが・・・
今回のケースでは、市民病院の診断書とＡ病院の診断書に病状の繋がりがなかったとみなされたのではないでしょうか？

[9] mixiユーザー 01月20日 09:18

Ａ病院の診断書が保障に該当しないとなっていますよね？

Ａ病院の診断書を検証してみてはいかがでしょう。

[10] mixiユーザー 01月20日 12:07

事故前のヘルニアと事故に悪化したヘルニアが因果関係にあるかどうかでも給付金が変わると思われます。告知義務違反になってないのであれば担当の営業マンにしっかり説明を受けてみるといいと思います。

[11] mixiユーザー 01月20日 17:06

みらいさん同様、事故でとはありますが、ヘルニアは病名なので多分診断書にヘルニアの既往症があり発症日が加入前だったりなどが考えられます。
あくまで想像ですが、先ずは納得するまで担当者や保険会社に原因を確認して下さい。

[12] mixiユーザー 01月20日 18:21

おいおい！皆さん大丈夫ですか？
入院とは、医師による治療が必要であり、自宅などでの治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において、治療に専念することを言うんですよ。
約款にしっかり書いてあります。
トピ主さんは、入院中に外泊や外出をしたと言ってますよね。これで支払い拒否になった訳です。

一般の人が分からないのは普通かも知れないけど、保険の募集人が知らないのはヤバ過ぎ。

[13] mixiユーザー 01月20日 19:18

エルグさん、例えば末期の癌で入院していて最後の正月だけは家で迎えたいと外泊したらその入院は全て支払対象外になるということですか？そんな保険会社こそ大丈夫ですか？？

[15] mixiユーザー 01月20日 20:08

はたまんさん。

全てでは無いですよ。医師の管理下と見なされない入院のみです。
ちなみに私の経験では悪質な人にしか、そういう対応をしたことがないですけど。
あきらかに保険金搾取だとか、入院する必要がないのにブラックな病院に行って入院するとか。
裁判を起こした人がいましたけど、しっかりとこちらが勝ちました。
トピ主さんとは関係無いことですが。

[16] mixiユーザー 01月21日 15:40

A病院の診断書が椎間板ヘルニアであれば、契約前の既往症になります。
これに関しては、責任開始日前の発病で保障されません。
交通事故による傷害の入院であれば、給付金が出るはずです。
そこを確認してください。

[17] mixiユーザー 01月22日 23:08

（そのバイクの事故で）全治10日間の見込みなのにも関わらず、１ヶ月半も入院するのがそもそもおかしい話です。
本来であれば。

持病のヘルニアが悪化したのは分かりますが、それは保険に加入する際、告知書の質問欄に該当しましたか？
仮に該当したとして、しっかり告知しましたか？

責任開始期前に発症していたから払われないわけではありません。
ちゃんと告知をした上で保障の対象になればもちろん支払われます。

単純に告知義務違反に該当していたから払われないのだと思いますよ。
喘息ではなく、ヘルニアの方で。

ただ、診断書に「椎間板ヘルニア」ではなく、「頸椎捻挫、腰椎捻挫、左脚捻挫」のいずれかの診断名しか無ければおそらく払われたでしょうね。

あとは自賠責、もしくは相手方の自動車保険からの支払いで補うしかないですね。
保険会社の行動は現段階では間違ってはいないと思われます。

[18] mixiユーザー 01月23日 10:57

とみーさんのおっしゃるように、入院期間があまりにも長いような気がしますが・・・・

また、入院保険金に関しては、エルグさんのおっしゃる通りですね。
「自ら希望しての入院」ここが引っかかってるのではないでしょうか？？
病院側からすれば「入院を要するほどではない」という判断をされていたのではないかと推測します。

幸い１００：０の被害事故とのことですから、治療費に困ることはないでしょうから、存分に治療を受けてください。

[19] mixiユーザー 01月23日 21:02

払い渋りをしようとしているのは良くわかりました。
ですが、これが本当に払い渋りなのかどうかはわかりません。
加入した代理店を通じて、保険金請求書を提出してみてください。
請求した結果、不払いとなるのであれば、保険会社ではなく、生保協会でもなく、金融庁の保険課に相談してみてください。
必要と判断される場合には、営業停止等の処分を求めて申立書を提出してみてください。
監督官庁の指導を受けても支払いがされないようであれば、真に支払いの必要がないのだと判断しても良いのではないかと思います。

[20] mixiユーザー 01月23日 21:28

私も現時点の情報からだと、とみーさん、エルグさんの書いてる判断が可能性高いと思います。
今は保険会社も不払いが起こらないようにかなり注意をしているし、そういう判断が出ているのはそれなりの理由があるからだろうと。

ただ、もうちょっと情報が出てこないとわからないですね。
３番でトピ主さんが、
「担当者の人は来週中に詳細の書面が届くので届いた後にお伺いしますとのことでした。」
と書いてます。

その説明を聞いたら、
「あ、それが理由か！だから支払われないのか。それなら仕方ないのか…」
「あ、そんなことか！だから支払われてなかっただけか。あらためて請求すれば支払われる可能性高いんだね？」
とか、情勢が大きく変わるような気がします。
そのへんの説明を待たないと何とも言えないんでは。

治療の必要のある妥当な入院だったのかどうか（でもこの線で行く場合はA病院について全部とはいかずとも１０日分は給付金が支払われてもよさそう）、
ヘルニアはいつからだったのか、それが告知義務違反になっていないか気になりますが。

ちなみに…念のため確認ですが、
１１月２１日に提出した診断書というのは、１１月２０日か２１日に医師に書いてもらったものなんですよね？
A病院に入院した当初に書いてもらった診断書ってことではありませんよね？
完治までの見込みの診断書だけでは給付金は請求できませんので。実際に入院した結果を記録した診断書でないと。

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