京都の医療・介護・福祉情報コミュの薬局のヒヤリ・ハット事例１４６０件　種類・量間違え

薬剤の取り違えなどで、一歩間違えば医療事故につながりかねない「ヒヤリ・ハット事例」が、全国１７７４軒の薬局から昨年４～１２月に１４６０件報告されていたことが、財団法人「日本医療機能評価機構」による初の調査で分かった。治療が必要になる例もあった。報告は氷山の一角とみられ、同機構は注意を呼びかけている。

　全国に約５万３千軒ある薬局のうち、１７７４軒の協力を得て調べた。同機構は２００９年４月から調べているが、薬局だけの事例をまとめるのは初めて。

　薬の取り違えや数量間違いなど「調剤」の際に起こった事例が１３４３件（９２％）と大半を占めた。このうち、最も多かったのは、薬を週単位で患者に渡し間違えるなど「数量の間違い」が５９０件、次いで錠剤とカプセルを間違えるなどの「規格・剤形の間違い」が２１６件あった。見た目や名称が似ている薬を間違える「薬剤の取り違え」も１８１件あった。

　実際に間違ったまま、患者の手元に渡った事例も全体で３６８件（２５％）あり、軽い治療が必要になる例も７件あったという。

　薬剤の取り違えでは、販売名の頭文字が２文字以上一致している事例が４１件あったという。例えば、血圧を下げる「プレラン」を渡そうとして、アレルギー症状などに処方される副腎皮質ホルモン「プレロン」を出しそうになる例があった。薬品棚に一緒に並べていたことなどが原因という。

　同機構では「多くの事例を共有して、再発防止につなげていきたい」としている。（月舘彩子）